Тема 3.9. Електронні медичні записи в ЕСОЗ

3.9.1. Вступ

Електронний медичний запис є ключовим носієм медичної інформації про пацієнта у центральній базі даних (ЦБД) ЕСОЗ. Медичні записи зберігаються в окремому реєстрі ЦБД ЕСОЗ. 

Загальна кількість електронних медичних записів в ЦБД ЕСОЗ станом на жовтень 2024 року сягає майже 4 млрд та стрімко зростає.

3.9.2. Основні аспекти теми

Метою створення та ведення медичних записів є збереження медичної інформації про пацієнта, деталей його стану, а також наданої медичної допомоги, що може бути використана для:

• прийняття клінічних рішень лікарями щодо пацієнтів;
• забезпечення підстав для отримання пацієнтом послуг (у т. ч. безоплатних за програмою медичних гарантій);
• підстава для отримання суміжних послуг (наприклад, підтвердження непрацездатності пацієнта, факту народження тощо);
• нарахування оплат надавачам медичних послуг за надані пацієнтам послуги;
• проведення оцінки якості наданні медичної допомоги пацієнту;
• аналітики та прогнозування стану здоров'я окремого пацієнта;
• аналітики та прогнозування стану та процесів у сфері охорони здоров’я на основі знеособлених даних.

Електронні документи мають низку переваг у порівнянні з паперовими документами:

• Захист – високий рівень захисту та розмежування прав доступу. Якісно спроектовані системи обміну електронними документами, такі як ЦБД ЕСОЗ, передбачають використання цифрового підпису для підтвердження авторства документа, а також забезпечують чітке розмежування доступу третіх осіб до перегляду медичних документів, мають можливість зберігати історію перегляду документа. Збереження резервних копій баз даних дозволяє захистити реєстри від пошкодження.
• Інтероперабельність – передбачає можливість обробки даних визначеними авторизованими системами.
• Автоматизація – можливість автоматизувати створення електронних медичних записів, дозволивши медичному працівнику вносити лише унікальну медичну інформацію і не вносити такі дані, як дата створення документу, прізвище лікаря, назву закладу тощо.
• Перевикористання даних – можливість перевикористати дані одного електронного медичного документа при створенні іншого суттєво скорочує час та зусилля для створення документа.

Переваги електронного документообігу для надавачів медичних послуг:

• скорочення часу на створення, пошук та обробку медичного документа;
• скорочення витрат на інфраструктуру щодо роботи з медичними документами (скорочення витрат на друк, зберігання тощо);
• розширені можливості для аналізу.

Переваги електронного документообігу для пацієнтів:

• контроль доступу до власних медичних даних;
• можливість отримати свої медичні дані без візиту до закладу;
• розширені можливості отримання медичних послуг телемедичними методами тощо.

Електронні медичні записи опрацьовуються в окремому реєстрі у складі ЦБД ЕСОЗ – Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів. Основою для розробки ЦБД ЕСОЗ та, зокрема, електронних медичних записів став міжнародний стандарт HL7 FHIR.

Імплементовано такі види електронних медичних записів та документів:

• Епізод медичної допомоги – випадок взаємодії пацієнта з закладом охорони здоров'я, починаючи з першого звернення до медичного працівника цього закладу та до останнього звернення у зв’язку з однією причиною для отримання медичних послуг. Епізод об'єднує всі інші медичні записи (передусім взаємодії), що були записані в межах випадку надання медичної допомоги. Якщо надання допомоги за тією ж медичною проблемою продовжується в іншому закладі – має бути створено новий епізод. Після завершення надання медичної допомоги в закладі лікар приймає рішення про закриття епізоду. У певних випадках (наприклад, при лікуванні хронічних захворювань) епізод може залишатись відкритим тривалий час протягом життя пацієнта.
• Взаємодія – очна або дистанційна (телекомунікаційними методами) взаємодія між пацієнтом та надавачем медичних послуг щодо надання пацієнту медичної допомоги. Взаємодія може бути доповнена іншими медичними записами, такими як стан/діагноз за ICPC-2, МКХ-10-АМ, МКФ, запис про алергію, імунізацію, діагностичний звіт, процедуру тощо. 
• Стан/діагноз – електронний медичний запис, що категоризує стан пацієнта за одним із довідників станів пацієнта. Окрім коду діагнозу за довідником лікар може вказати ступінь тяжкості та стадію захворювання. Кожен зареєстрований стан/діагноз може бути використаний в якості основного, супутнього або ускладненого діагноза взаємодії.
• Діагностичний звіт – електронний медичний запис про проведене дослідження стану здоров'я пацієнта. Може бути зареєстрований як самостійний електронний документ (наприклад, у випадку окремих лабораторних обстежень амбулаторного пацієнта), так і у складі взаємодії (при комплексних випадках надання медичної допомоги, наприклад, у стаціонарі).
• Процедура – зберігає інформацію про проведене хірургічне втручання або маніпуляцію різного ступеню складності. Зазвичай реєструється у складі взаємодії.
• Спостереження – цей електронний медичний запис характеризує окремі знахідки, вимірювання стосовно пацієнта, наприклад, систолічний тиск, діастолічний тиск, ознаку вагітності тощо. В якості базового переліку спостережень використовується частково імплементований в ЕСОЗ довідник LOINC.
• Імунізація – електронний медичний запис про проведене або непроведене щеплення. Містить інформацію про вакцину та її дозування. Так, зокрема електронні медичні записи про вакцинацію слугували підставою для формування COVID-сертифікатів.
• Алергія/непереносимість – електронний медичний запис про виявлену або історичну алергію/непереносимість у пацієнта.
• Вживання лікарського засобу – електронний медичний запис забезпечує реєстрацію в ЦБД ЕСОЗ факту прийому лікарського засобу пацієнтом. Створення цього медичного запису не є обов'язковим у всіх випадках медикаментозного лікування, проте може допомогти із забезпеченням контролю прийому лікарських засобів визначених груп, що вимагають лікарського підтвердження його прийому пацієнтом.
• Клінічна оцінка – електронний медичний документ, що доповнює встановлений клінічний діагноз та показує додаткове клінічне бачення лікаря щодо стану пацієнту та його приналежність до однієї з визначених клінічних груп. Реєстрація клінічної оцінки є необхідною перед формуванням призначень за низкою пакетів програми медичних гарантій (наприклад, лікування цукрового діабету тощо). 
• Пристрій – медичний запис про медичні пристрої пацієнта, від милиць до кардіостимулятора.
• План лікування, первинне призначення – ці електронні медичні записи допомагають управляти довгостроковими призначеннями пацієнтів, забезпечують можливість контролю при тривалому регулярному виписуванні рецептів для пацієнтів із хронічними захворюваннями.
• Направлення – дозволяє скерувати пацієнта для отримання послуги в іншого лікаря/іншого закладу, у тому числі за програмою медичних гарантій. Надання послуги за направленням або без направлення має значення для оплати такої послуги надавачу від НСЗУ.
• Рецепт на лікарський засіб та запис про його погашення. Електронний рецепт – медичний документ в електронній формі, сформований лікарем в електронній системі охорони здоров’я на підставі медичних записів. Передбачено захищений процес, коли працівник аптеки може відпустити лікарський засіб за рецептом лише після отримання у пацієнта спеціального коду за цим рецептом. Електронний рецепт було запроваджено для лікарських засобів, які підлягають реімбурсації за програмою медичних гарантій, у квітні 2019 року. У 2023 році запроваджено електронний рецепт на всі рецептурні лікарські засоби в Україні, як безоплатно за державною програмою реімбурсації, так і з частковою або повною оплатою пацієнтом.
• Рецепт на медичні вироби
• Медичний висновок – електронний документ, що формується на підставі медичних записів (без відмітки про відміну запису) в електронній системі охорони здоров’я та містить висновок лікаря про тимчасову або постійну втрату працездатності, придатність до певних видів діяльності, про стан здоров'я пацієнта або щодо інших питань, визначених законодавством.

Загальні аспекти ведення електронних медичних записів в ЦБД ЕСОЗ:

• створення електронного медичного запису вимагає використання кваліфікованого електронного підпису автора. У ЦБД ЕСОЗ проводиться безпекова перевірка кожного вхідного електронного документа, а також дотримання правил створення документів користувачем залежно від його ролі в ЦБД ЕСОЗ (до прикладу, медична сестра не може створити план лікування або направлення тощо);
• зареєстровані в ЦБД ЕСОЗ електронні медичні документи не підлягають видаленню. Якщо медичний працівник знайшов помилку у створеному медичному документі, такий документ повинен бути позначений як помилковий. ЦБД ЕСОЗ контролює, кому дозволено позначити документ помилковим – це автор документа або визначений у закладі адміністратор медичних записів;
• електронні медичні документи ЦБД ЕСОЗ мають типізовану структуру, основану на стандарті HL7 FHIR, та використовують єдині, визначені довідники.

3.9.3. Корисні посилання

Нормативно-правові акти:

1. Наказ МОЗ від 28.02.2020 № 587 "Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я" 

2. Наказ МОЗ від 18.09.2020 № 2136 "Деякі питання ведення Реєстру медичних висновків в електронній системі охорони здоров'я" 

3. Наказ МОЗ від 28.02.2020 № 586 “Про затвердження Порядку направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я та фізичних осіб - підприємців, які в установленому законом порядку одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду”

Інші інформаційні матеріали: 

1. Академія НСЗУ

2. Статистика ведення електронних медичних записів в ЕСОЗ 

3. FHIR 

Ключові слова / Теги

Електронна система охорони здоров’я, ЕСОЗ, центральна база даних, ЦБД, реєстри, електронні медичні записи, епізод медичної допомоги, взаємодія, діагностичний звіт, процедура, імунізація, вакцинація, рецепт, направлення, план лікування, стан, діагноз, медичний висновок

Наступна сторінка: Взаємодія ЕСОЗ з іншими державними системами та реєстрами