Тема 5.6. Спеціалізовані телемедичні напрями (телекардіологія, теледерматологія, телехірургія, телемоніторинг, телереабілітація та інші)

5.6.1. Глосарій

Телеконсультування (телевідеоконсультування) – комунікація (взаємодія) двох або більше учасників (медичних (фармацевтичних) працівників та/або фахівців з реабілітації та пацієнтів) з використанням інформаційно-комунікаційних технологій з метою надання пацієнтам медичної та/або реабілітаційної допомоги та профілактики.

Телехірургія – медична практика, яка використовує телекомунікаційні технології для виконання хірургічних процедур на відстані.

Біотелеметрія (телеметрія) – сукупність технологій та засобів, що дають змогу проводити дистанційне вимірювання, а також обробку та передачу інформації/даних про показники стану здоров’я пацієнта.

Телемоніторинг – дистанційний моніторинг параметрів здоров’я людини за допомогою різних медичних приладів, орієнтованих на певні захворювання, з передачею даних про стан пацієнта в заклади охорони здоров’я та лікарю за допомогою каналів зв’язку.

Телереабілітація – складова частина телемедицини, що забезпечує надання реабілітаційної допомоги фахівцями з реабілітації шляхом телеконсультування разом з обстеженням, телереабілітаційних зборів мультидисциплінарної реабілітаційної команди, телеметрії, контролю, телеконсультування (телевідеоконсультування), дистанційної супервізії та в інших формах, що не суперечать законодавству, за допомогою інформаційно-комунікаційних технологій.

5.6.2. Вступ

Методи і сервіси телемедицини, такі як телевідеоконсультування, біотелеметрія, телерадіологія та телевізуалізація, мають широке застосування у різних галузях медицини для лікування хвороб серця, шкіри, діабету та ін.

У цьому матеріалі розглянуто основні теоретичні та практичні аспекти використання телемедицини у спеціалізованих медичних рішеннях: телекардіології, теледерматології, телендокринології, телехірургії, телереабілітації та телемоніторингу пацієнтів. 

5.6.3. Актуальність питання

На тлі наслідків пандемії коронавірусної хвороби та повномасштабного вторгнення росії в Україну впровадження телемедицини в Україні набуло нових масштабів та підтримки державних та волонтерських ініціатив, у тому числі міжнародних, з наданням програмного забезпечення, обладнання, організації консультацій та тісної співпраці з іноземними колегами. Станом а зараз впроваджується Стратегія розбудови телемедицини та оновлюється нормативно-правова база, ведеться інтеграція в ЕСОЗ напрацьованих рішень. 

За результатами опитування лікарів первинної ланки у п’яти областях у 2019 році було з’ясовано, що лікар у середньому витрачає на відвідування пацієнтів на дому 2,5 години на день. Частину цього часу можна заощадити, якщо така послуга буде надаватися із застосуванням телемедичних технологій.

До базових технологій телемедицини відносяться такі технології та методи:

Телеконсультування:

за учасниками:

• пацієнт - лікар;
• лікар - лікар;
• консиліум;

за способами комунікацій:

• телефонія;
• відеоконференція;
• обмін текстовими повідомленнями (меседжинг) (синхронний та асинхронний варіанти):
• синхронний – текстове спілкування в режимі реального часу;
• асинхронний – текстове спілкування з відтермінованими у часі текстовими повідомленнями.

Збір, зберігання даних отриманих з діагностичного обладнання, їх маршрутизації та безпечний доступ та використання:

• телемедична візуалізація та телерадіологія;
• телеметрія (біотелеметрія).

Інші специфічні телемедичні технології та методи:

• моніторинг пацієнтів;
• телереабілітація;
• телекардіологія;
• теледерматологія;
• телеендекринологія;
• телехірургія. 

Рисунок 1. Основні технології та методи телемедицини

Ці методи та технології отримують широке застосування для спеціалізованих медичних рішень в усіх напрямках медицини. Найбільшого використання на даний час в Україні методи телемедицини знаходять при наданні послуг у таких напрямах:

• Кардіологія
• Дерматологія
• Ендокринологія
• Хірургія
• Реабілітація та інші.

Згідно з результатами дослідження LHSS USAID «Телемедицина в Україні – ситуаційний аналіз» станом на 2023 рік телемедичні послуги надаються в закладах усіх видів медичної допомоги – первинної, спеціалізованої (амбулаторної та стаціонарної) та невідкладної. Активними надавачами телемедичних послуг є лікарі первинної медичної допомоги (ПМД). Більшість телемедичних послуг, наданих лікарями ПМД, стосувалася:

• консультування;
• виписування рецептів;
• усунення симптомів втоми;
• виконання різних адміністративних процедур. 

Медичні працівники наголосили, що найбільш вагомі переваги телемедицини для пацієнтів – це поліпшення безперервності медичного обслуговування, стійкі відносини між пацієнтом та лікарем та краще дотримання режиму лікування.

5.6.4. Теоретичні та практичні аспекти спеціалізованих телемедичних рішень

Найширшого використання в спеціалізованих телемедичних рішеннях знаходять такі методи телемедицини:

• Телевідеоконсультування, включаючи обмін швидкими повідомленнями – меседжинг (синхронний та асинхронний). Це інтерактивна технологія дистанційного консультування пацієнта або консультація між лікарями за допомогою теле- відео- та текстових сервісів зв’язку.
• у тому числі, телемедичний консиліум використовується, коли необхідно обговорити клінічний випадок з кількома лікарями-консультантами. Він може проводитися як у присутності пацієнта, так і суто у колі медичних працівників. 
• Телеметрія – отримання, обробка та передача даних про показники стану здоров’я пацієнта з використанням загальних або персональних вимірювальних пристроїв для дистанційної діагностики. Використовується для оцінки та моніторингу стану пацієнта з метою отримання інформації про стан його здоров’я, а також дистанційного контролю фізіологічних параметрів організму пацієнта. Оцінка здійснюється за допомогою датчиків, які фіксують біометричні показники, і комунікаційних пристроїв для взаємодії з датчиками. 
• Телерадіологія та візуалізація – технології отримання, обробки та передачі медичних зображень в інформаційно-комунікаційній системі з метою надання лікувально-профілактичної допомоги з віддаленим доступом. Включає радіологічні методи, магнітно-резонансну томографію, ультразвукові методи дослідження, ендоскопію, еластографію, тактильне зображення, термографію, медичну фотографію тощо.

Окрім цих технологій та методів, які було розглянуто окремо, слід розглянути і інші більш специфічні напрямки використання телемедицини.

5.6.5. Моніторинг пацієнтів

Моніторинг пацієнтів (англ. Personal remote monitoring, PRM) полягає у одноразовому або динамічному обстеженні пацієнта з використанням телеметричних електронних діагностичних апаратів з подальшою обробкою та дистанційною передачею цих даних медичному працівнику з метою діагностики, лікування або реабілітації. Цей метод є особливо актуальним для тих, хто має хронічні захворювання, перебуває на реабілітації, а також для діагностики різних захворювань, таких як онкологія, захворювання серця, діабет та інших хронічних захворювань. 

Для пацієнтів моніторинг означає меншу кількість відвідувань медичних закладів, скорочення кількості і тривалості госпіталізацій, скорочення часу та витрат на поїздки, а також покращення доступу (для людей похилого віку, людей з обмеженими фізичними можливостями, особливо для пацієнтів у сільській місцевості). Для медичних працівників телемоніторинг є основою для більш обґрунтованого прийняття рішень, покращеної комплаєнтності пацієнтів і більш ефективного ведення випадків. 

5.6.6. Телереабілітація 

Цей напрям телемедицини забезпечує надання реабілітаційної допомоги шляхом телеконсультування разом з обстеженням, а також телереабілітаційних консиліумів, телеметрії, контролю, дистанційної супервізії за допомогою інформаційно-комунікаційних технологій. При наданні телереабілітаційних консультацій особливо важливим є візуальний контакт пацієнта та медичного працівника, що створює ефект присутності та сприяє встановленню довірливих відносин між лікарем і пацієнтом.

Телевідеоконсультації в реальному часі в спеціалізованих медичних рішеннях надають такі переваги:

• Дають більш повну та «живу» клінічну картину.
• Надають змогу швидко приймати рішення за діагнозом та рекомендаціями.
• Зменшують відсоток подальших звернень пацієнтів по очну консультацію. 

Перед початком консультації слід зібрати наступні дані пацієнта, які вже частково доступні в ЕСОЗ:

• Основні персональні дані (вік, стать, раса).
• Основні скарги пацієнта.
• Анамнез хвороби та клінічних проявів.
• Тривалість, динаміка, попереднє лікування та відповідь на нього.
• Додаткові симптоми та хвороби.
• Анамнез життя, сімейний анамнез.
• Які ліки приймає пацієнт, тривалість, дозування.
• Алергічні реакції.
• Якісні знімки (макро-, дерматоскопічні тощо).
• Діагностичні дані (лабораторні та інструментальні дослідження).

5.6.7. Телекардіологія

Телемедичні технології широко застосовуються для лікування гострого коронарного синдрому (ГКС) та складних порушень ритму серця. 

Діагностику ГКС необхідно здійснювати якнайшвидше, причому основну роль у встановленні діагнозу відіграє ЕКГ. Зміни на ЕКГ не завжди яскраво виражені, часто вони можуть бути незначними і їх виявлення вимагає певного досвіду. Різноманітність змін на ЕКГ та нетипові клінічні ознаки створюють значні труднощі в інтерпретації отриманих даних і вимагають великої уваги та наявності досвіду. Нерідко в таких випадках виникає потреба в консультації з більш досвідченим спеціалістом. І в цьому плані величезні можливості надає телемедицина, коли, наприклад, лікар сімейної медицини може безпосередньо біля пацієнта за допомогою портативного апарату зареєструвати ЕКГ, передати дані в консультативний центр і впродовж кількох хвилин отримати консультацію фахівця щодо інтерпретації ЕКГ, а також і діагностики та подальшої тактики 

Сучасні телеметричні технології забезпечують реєстрацію ЕКГ за допомогою портативних 12-канальних електрокардіографів з рідинно-кристалічним дисплеєм, оснащених системою для передачі даних у цифровому режимі за допомогою захищених каналів зв’язку в консультативний центр, де отриману ЕКГ відразу аналізує комп’ютер, а на екрані відображаються аналіз основних параметрів та попередня інтерпретація. Особливості реєстрації та передачі ЕКГ на відстань залежать від виду електрокардіографа, його технічних особливостей і залучення для передачі на відстань тих чи інших засобів та технологій зв’язку. Але основи реєстрації ЕКГ залишаються стандартними.

Лікар консультативного центру має змогу в діалоговому режимі уточнити у сімейного лікаря деталі перебігу захворювання та особливості фізикального дослідження, знайти в базі даних попередні ЕКГ цього пацієнта й порівняти з теперішньою. Такі можливості значно підвищують якість діагностики, дозволяють уникати клінічних помилок та обирати оптимальну тактику для кожного пацієнта в конкретному випадку.

При діагностиці складних порушень ритму серця комп’ютерний аналіз та інтерпретація ЕКГ не завжди може правильно виділити елементи ЕКГ, особливо при недостатній якості запису. Тому інтерпретувати ЕКГ обов’язково повинен лікар, причому кваліфікований спеціаліст. Лікар-початківець, проводячи ЕКГ-діагностику, повинен у випадку сумнівів проконсультуватися з досвідченими колегами. І забезпечити таку консультацію на відстані дозволяють телемедичні технології.

При застосуванні телемедичних технологій ЕКГ-діагностика надає наступні можливості:

• Реєстрація та аналіз ЕКГ безпосередньо біля пацієнта.
• Видача зареєстрованої ЕКГ пацієнтові (або збереження в медичній документації) паралельно з направленням копії в дистанційний консультативний центр.
• Екстрена або планова консультація спеціаліста.
• Своєчасна діагностика як простих, так і складних порушень ритму серця.
• Створення в дистанційному центрі ЕКГ-баз пацієнтів.
• Можливість порівняння поточної ЕКГ з попередніми (з ЕКГ-бази).
• Додаткові поради спеціаліста щодо тактики ведення пацієнта, виходячи з інформації, отриманої від лікаря, який передав ЕКГ, та аналізу і динаміки ЕКГ в порівнянні з попередніми.

Таким чином, телемедицина дає змогу своєчасно діагностувати ГКС та складні порушення ритму серця і, враховуючи консультацію спеціаліста, обирати оптимальну тактику ведення пацієнта. Використання якісних технологій реєстрації, обробки та передачі на відстань біометричних сигналів дозволяє мінімізувати помилки та артефакти у проведенні на відстані ЕКГ-діагностики до 0,01–0,3%.

5.6.8. Теледерматологія

У наш час особливу увагу лікарів всіх спеціальностей привертають новоутворення шкіри через їхню значну поширеність, пізню діагностику злоякісних форм та відсутність належної онконастороженості у населення. Наприклад, одна з найбільш злоякісних пухлин людини – меланома шкіри – у структурі всіх злоякісних новоутворень шкіри (ЗНШ) становить близько 10% питомої ваги, проте на неї припадає понад 80% смертності в цій групі (Лемехов В.Г., 2001). Питома вага ЗНШ за 80 років зросла у 395 разів. 

Проблема раку шкіри залишається актуальною як в Україні, так і в усьому світі, і вимагає удосконалення ранньої діагностики, а також розробки комплексної програми діагностики, лікування та профілактики цієї групи злоякісних новоутворень і впровадження просвітницьких програм для населення країни.

Теледерматологія визначає застосування телемедичних комп’ютерно- телекомунікаційних технологій у сфері дерматології, дерматохірургії, дерматоонкології, венерології та косметології. Термін «теледерматологія» запровадили D.Perednia і N.Brown у 1995 році.

Основні завдання теледерматології:

• Швидка та ефективна взаємодія різних рівнів медико-санітарної допомоги для своєчасного та повноцінного надання консультативної допомоги пацієнтам з дерматологічними та венерологічними патологіями.
• Дистанційна підтримка діагностичних та лікувальних рішень.
• Скринінг дерматоонкологічної патології.
• Контроль і моніторинг пацієнтів на амбулаторному етапі.
• Формування та контроль маршруту пацієнта.
• Забезпечення клінічної, економічної та організаційної ефективності системи охорони здоров’я, регіональної ланки надання первинної медичної допомоги.
• Безперервна медична освіта.

Основними напрямами теледерматології є:

• Загальна теледерматологія. 
• Теледерматоскопія.
• Теледерматопатологія.
• Домашня теледерматологія та телемоніторинг (для лікування пацієнтів з псоріазом, екземою, акне, вітіліго, трофічними виразками та іншою хронічною патологією). 
• «Категоризація» пацієнтів на першому рівні надання медичної допомоги.

Теледерматоскопія визначає використання дерматоскопічних зображень у телемедичних цілях. Цифрові дерматоскопічні зображення отримують за допомогою спеціальних цифрових систем або шляхом приєднання (через спеціальний адаптер) дерматоскопа до фотокамери.

Нещодавно з’явилися дерматоскопи, які адаптуються до цифрових фотокамер смартфонів. Це обумовлює появу нового напряму дерматології – мобільної теледерматоскопії. Застосування подібної технології є найбільш актуальним для скринінгу онкологічної патології (насамперед, меланоми) та відкриває нові можливості в розробці пацієнт-орієнтованих телемедичних рішень найближчим часом.

Теледерматопатологія обумовлює використання статичних або динамічних телепатологічних систем як компонента теледерматологічної консультації. За потреби для телепатологічної діагностики, окрім результатів біопсії, додатково дистанційно додається клінічна інформація, цифрові фотографії місця хвороби і дерматоскопічне зображення. Цей підхід має назву «теледерматоскопічно-асистована дерматопатологія» (teledermoscopically-aided dermatopathology) і призначений для підвищення якості діагностичних рішень лікаря-патолога.

5.6.9. Телеендокринологія

Цукровий діабет (ЦД) є соціально та економічно значущим захворюванням, адже на лікування зумовлених ним ускладнень витрачається величезна кількість коштів і часу працездатного соціально активного населення. Саме тому цукровий діабет знаходиться у фокусі уваги сімейних лікарів, терапевтів, кардіологів, неврологів, офтальмологів, нефрологів, хірургів.

За даними МОЗ України на ЦД ІІ типу офіційно хворіють 2,7%, а за даними популяційного дослідження – 8,3% дорослого населення.

Впровадження телемедичного консультування ПМД з ендокринології дозволить:

• Здійснювати віддалені консультації сімейних лікарів з питань ендокринної патології.
• Своєчасно виявляти ендокринну патологію, надавати направлення на подальше спеціалізоване обстеження та призначати лікування, що сприятиме зменшенню ускладнень захворювань та зниженню рівня інвалідизації хворих.
• Скоротити частоту необґрунтованих візитів пацієнтів до закладів спеціалізованого рівня для встановлення діагнозу (особливо важливо для літніх пацієнтів та дітей, які мешкають у віддалених регіонах).

Впровадження телемедичних консультацій дозволить пацієнтам з цукровим діабетом:

• Зменшити час на отримання спеціалізованої консультації.
• Прискорити встановлення діагнозу.
• Провести корекцію лікування в межах одного візиту до сімейного лікаря.
• Запобігти ускладненням ендокринних захворювань.

Зазвичай у пацієнтів з діабетом є персональний глюкометр. Проаналізувавши за його допомогою аналіз крові, пацієнт може надіслати результати лікарю, домовитись про відеоконсультацію та отримати профільні рекомендації щодо свого стану. Лікар після консультації може сформувати відповідні рецепти на ліки.

Також одним із перспективних напрямів телеендокринології є спеціалізовані мобільні додатки для хворих на діабет. Такі додатки, зокрема, мають можливість: 

• Збирати дані про вуглеводи, рівень цукру в крові, активність та інсулін. 
• За допомогою штучного інтелекту обробляти дані, знаходити закономірності та робити прогнози. 
• Підключатися до глюкометра пацієнта або системи безперервного моніторингу концентрації глюкози в крові. Якщо ці пристрої не мають вбудованої технології Bluetooth, пацієнт відкриває камеру і сканує всі потрібні дані. 
• Допомагати дітям самостійно контролювати свій раціон і вести повноцінний спосіб життя навіть при цукровому діабеті І типу.
• Вести електронний щоденник-опитувальник самоконтролю, в якому записується інформація про дозу інсуліну, рівень цукру, харчування, активності. 
• Розраховувати одиниці інсуліну для прийому їжі завдяки використанню бази даних, що містить класифікований список із найпоширенішими харчовими продуктами.

Приклади та порівняльну таблицю таких додатків наведено у звіті LHSS USAID “Телемедицина в Україні – ситуаційний аналіз”.

5.6.10. Телехірургія

Одним із напрямів телехірургії є проведення телевідеоконференцій під час оперативних втручань із використанням спеціалізованого обладнання. Процес полягає в тому, що зображення операційного поля або внутрішніх органів передаються за допомогою відеопотоку в будь-яке місце, де це необхідно, з консультативною або навчальною метою.

Наприклад, таким спеціалізованим обладнанням є телемедичні платформи для забезпечення організації онлайн-трансляцій під час хірургічних операцій. Такі платформи мають такі характеристики:

• Зашифрована приватна глобальна мережа.
• Простота розгортання – встановлення в операційній за декілька хвилин.
• Простота використання хірургічною бригадою та віддаленими користувачами Mac/Windows/iOS/Android;
• Запис відео в приватну хмарну бібліотеку hands-free (без використання рук) за допомогою педалі.
• Зберігання знімків у приватній хмарній бібліотеці hands-free (без використання рук) за допомогою педалі.
• Спеціально створена платформа для навчання хірургії в режимі реального часу.

Іншим перспективним напрямком телехірургії є роботизована хірургія, яка дозволяє проводити оперативні втручання хірургом на відстані, безпосередньо не контактуючи з пацієнтом, або ж мініінвазивно – з мінімальним втручанням.

5.6.11. Корисні посилання

1. Стаття 35-6 Закону України “Основи законодавства України про охорону здоров’я” про надання медичної допомоги із застосуванням телемедицини

2. Розпорядження КМУ від 14 липня 2023 р. № 625 “Про схвалення Стратегії розбудови телемедицини в Україні”

3. Звіт «Телемедицина в Україні – ситуаційний аналіз». LHSS, USAID, березень 2023

4. Методичні рекомендації з діагностики та лікування деяких захворювань при наданні телемедичних послуг (для лікарів загальної практики – сімейної медицини) / Ю.В. Вороненко та ін. НМАПО імені П.Л. Шупика, 2019. 104 с. 

Ключові слова / теги

Телекардіологія, теледерматологія, телеендокринологія, телехірургія, телемоніторинг, телереабілітація

Наступна сторінка: Управлінська, освітня, економічна складові телемедичних технологій