Ведення електронної медичної картки пацієнта – спільна відповідальність комунальних і приватних медичних закладів

Електронна система охорони здоров’я (ЕСОЗ) – це єдиний цифровий простір, де формується історія здоров’я кожного пацієнта. До системи підключені як державні, комунальні, так і приватні медичні заклади. Усі заклади мають рівний доступ до можливостей ЕСОЗ та мають:

• створювати, підписувати та зберігати електронні медичні записи (ЕМЗ);
• формувати медичні висновки (наприклад, про тимчасову непрацездатність чи народження);
• виписувати е-Рецепти на лікарські засоби та е-Запити на медичні вироби;
• створювати е-Направлення для скерування пацієнта на консультацію до інших спеціалістів та ін.

Електронний медичний запис – це базова одиниця електронної медичної історії пацієнта. У межах одного запису фіксується:

• інформація про звернення пацієнта, прийом і результати огляду;
• анамнез життя та хвороби;
• дані про лабораторні та інструментальні дослідження;
• встановлений діагноз;
• призначене лікування, рекомендації та результати спостереження тощо.

Повноцінне ведення медичних записів дає змогу створити цілісну історію здоров’я пацієнта. І що більше даних вносить клініка, то повнішою є електронна медична картка пацієнта. Коли інформація про пацієнта внесена в ЕСОЗ, то лікар має змогу отримати доступ до потрібної медичної інформації, а пацієнту при цьому не потрібно зберігати паперові виписки з усіх медичних установ.

Нагадуємо: згідно із законодавством та ліцензійними вимогами усі медичні заклади незалежно від форми власності зобов’язані зареєструватися в ЕСОЗ та вносити в електронному вигляді такі дані та документи:

• медвисновки про народження та тимчасову непрацездатність (для е-Лікарняних);
• е-Рецепти на ліки, для яких Правилами виписування рецептів на лікарські засоби і медичні вироби, затвердженими наказом МОЗ від 19.07.2005 № 360, встановлено е-Рецепт;
• е-Запити на медвироби, що підлягають реімбурсації;
• медзаписи про взаємодію з пацієнтом, на підставі яких формуються медвисновки та е-Рецепти;
• записи про направлення на обстеження чи лікування, у тому числі для проведення розширеного неонатального скринінгу новонароджених;
• медзаписи, записи про направлення та рецепти щодо надання медичних послуг у рамках Програми медгарантій або інших програм, що фінансуються з держбюджету;
• результати реабілітаційного обстеження, реабілітаційні втручання, зміни до медичних записів індивідуального реабілітаційного плану.

Такі вимоги поширюються на всі заклади, що здійснюють медичну практику, незалежно від форми власності, спеціалізації закладу чи наявності договору з НСЗУ за Програмою медичних гарантій.

Тобто, якщо лікар у своїй професійній діяльності встановлює факт тимчасової непрацездатності, призначає рецептурні лікарські засоби чи скеровує пацієнта до іншого спеціаліста – саме він зобовʼязаний зафіксувати відповідний запис в ЕСОЗ.

Нагадуємо, що скеровувати пацієнта до іншого фахівця чи на рівень первинної медичної допомоги виключно для створення е-Рецепту, е-Направлення чи МВТН є неправомірним та створює додаткові незручності як для лікарів, так і для пацієнтів. Внесення медичних даних в ЕСОЗ – це не лише виконання законодавчих вимог, а й інвестиція у довіру пацієнтів і якість надання послуг. Коли медичний заклад не вносить медичні записи в ЕСОЗ, це створює незручності насамперед для пацієнта – адже так його електронна медична картка є неповною.  Через це інші фахівці не бачать медичних даних, а людина змушена самостійно зберігати паперові виписки.

Якщо ви дізналися, що лікар не вніс ваші записи в ЕСОЗ, ви можете звернутися до керівництва медичного закладу та повідомити про порушення.