Що хочуть «ЗміниТИ» громади Херсонщини: успіх медичної реформи – у мінімізації ризиків
Масштабна реформа завжди відбувається болюче, оскільки завжди є ті, хто від неї виграють, і ті, чиє становище погіршиться. Крім того, навіть за найкращого планування й виконання настають наслідки й ускладнення, передбачити які заздалегідь важко. Тому більшість західних країн, щоб приймати важливі державні рішення не навмання і отримувати максимально прогнозовані результати, готують реформи через повний цикл вироблення публічної політики. В загальних рисах це простий принцип: щоб провести реформу, слід залучити всі сторони, інтереси яких вона зачепить, і тих, хто буде цю реформу втілювати, на етапі її розробки. Залучення сторін відбувається шляхом консультацій, під час яких учасники детально проговорюють можливі ризики, з якими доведеться зіштовхнутися.
Поступово на цей принцип прийняття рішень перейде й Україна. ГО «Центр UA» через повний цикл вироблення публічної політики працює за чотирма напрямками: рівний доступ до політики, контроль за використанням публічних фінансів, доступ громадян до прийняття рішень на місцевому рівні та реформа система охорони здоров’я. Щоб залучити представників заінтересованих сторін у регіонах, ми вирушили у Всеукраїнський тур «ЗміниТИ». 22-24 травня консультації щодо реформ відбулися в Херсоні, Каховці та Скадовську.
РЕФОРМА СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
Як показали обговорення з представниками медичної спільноти й органів місцевого самоврядування, Херсонщина активно готується до впровадження медичної реформи. Найбільше готовий до змін Скадовський район, на базі якого відпрацьовувалася модель фінансування «гроші ходять за пацієнтом», але з загальною концепцією реформи добре ознайомлені й у Херсоні, і в Каховці. Найбільше питань і застережень учасники консультацій висловлювали щодо строків, конкретних цифр і механізмів переходу до нових правил.
Доступність медичних послуг
І лікарів, і представників місцевої влади на Херсонщині найбільше цікавило, що передбачено реформою для забезпечення доступності медичних послуг, зокрема в районних центрах і сільській місцевості. Одна з найбільших проблем – кадрова.
«Усі сімейні лікарі, коли вони кажуть про житло, то думають про Херсон чи Київ. Покажіть мені лікаря, який буде жити в ОТГ, і я його привезу, бо в нас усі лікарі пенсійного віку. Ми навіть погоджувалися підняти зарплату в 10 разів, а охочих немає».
Голова ОТГ, Херсон
«У нас системна нестача кадрів, на 24 тисячі населення працює 9 лікарів, сільська місцевість – на 26 тисяч 6 лікарів. Якщо зараз почнемо робити декларації, то ще й не до всіх лікарів підуть і буде 10 тисяч людей, яких ніхто не буде обслуговувати».
Завідувач амбулаторії, Скадовськ
Як рішення для цієї проблеми учасники консультацій пропонували збільшити набір спеціалістів, яких не вистачає, доплачувати або запровадити окремі пільги медикам, що працюють у сільській місцевості, й виділити додаткові кошти на облаштування там приміщень. Як пояснив експерт медичної групи Реанімаційного Пакету Реформ Олександр Ябчанка, питання щодо пільг і облаштування приміщень можуть вирішити лише представники місцевого самоврядування, оскільки фізична доступністьмедичних послуг – їхня відповідальність.
Окремо обговорювалося питання важливості роботи з громадами, які часто сприймають реформу лише як спробу позакривати лікарні.
«Планується одне пологове на 6 районів. А тепер скажіть, як лікарю пояснити людям, які кажуть: «А в нас має бути пологове відділення». Ці питання для нас дуже важливі. Нам потрібні відповіді, щоб це був діалог, а не монолог».
Віктор Турік, голова Скадовської РДА
Реформа первинної ланки
Щодо змін, які мають відбутися вже у 2017 р., учасників консультацій найбільше цікавило, які саме послуги держава забезпечуватиме громадянам в рамках гарантованого пакету і питання відповідальності лікарів та пацієнтів.
Наразі до гарантованого пакету медичних послуг входять первинна, екстрена та паліативна допомога. Попередній перелік послуг лікаря, які громадяни отримуватимуть безоплатно на первинній ланці, викладений на сайті МОЗ і буде уточнений за результатами публічних обговорень. Лікарські засоби на первинній ланці в рамках програми «Доступні ліки» зараз безоплатно видаються для трьох нозологій: серцево-судинні захворювання, діабет другого типу та бронхіальна астма.
У рамках реформи первинки МОЗ планує дати більше свободи лікарям у двох суттєвих аспектах: дозволити самим приймати рішення, чи треба приїздити до пацієнта на виклик додому, і дати можливість відмовлятися від пацієнтів, які не виконують призначень лікаря. Більшість медиків щодо цих пропозицій висловлювалися скептично. Щодо викликів додому головним застереженням є те, що завжди залишатиметься небезпека прийняти хибне рішення, за яке лікарю доведеться відповідати. Ризик з можливістю відмовлятися від пацієнтів може спричинити те, що проблемні пацієнти залишаться без медичної допомоги, тоді як зараз дільничний терапевт принаймні зрідка цікавиться їхнім здоров’ям.
Значною мірою після реформи проблему з викликами лікарів додому має вирішити більш злагоджена співпраця між сімейними лікарями, пацієнтами й екстреною допомогою. Сімейний лікар при укладанні контракту роз’яснює своїм пацієнтам, в яких ситуаціях вони мають підстави викликати додому лікаря або швидку допомогу, а в яких – записуватися на прийом.
Також учасників консультацій цікавило, як буде забезпечений контроль якості наданих послуг і регуляція права лікарів на практику. Зокрема значні застереження викликали плани МОЗ перекласти контроль за якістю роботи лікарів на професійні асоціації.
«Медична практика – ліцензований вид діяльності. Лікар має отримати власну ліцензію, щоб вже з нею поїхати в ОТГ. Ліценцію видає МОЗ, але хто буде контролювати діяльність медиків? На місцях немає органів, які контролюватимуть виконання ліцензійних умов».
Денис Литвин, головний спеціаліст
департаменту ОЗ Херсонської ОДА
Ще один важливий для пацієнтів та роботодавців аспект контролю – корупція при видачі лікарняних листів.
Зміна принципу фінансування охорони здоров’я
Багато питань від лікарів і представників місцевої влади стосувалися переходу на нову модель фінансування. Обговорювали передусім роль Національної служби здоров’я, створення якої передбачається реформою, і те, наскільки запропонована МОЗ модель є чи не є «страховою медициною».
«У нас часто так трапляється, що гроші не доходять вчасно або не доходять взагалі. Чи буде фінансування закладів охорони здоров’я відбуватися наперед?»
Сергій Кручиненко, голова с. Шевченкове
Скадовського району
Як розповів експерт медичної групи Реанімаційного Пакету Реформ Олександр Ябчанка, Національна служба здоров’я укладатиме контракти безпосередньо з надавачами медичних послуг – як лікарнями, ЦПМСД, так і лікарями-ФОПами, – які отримуватимуть кошти напряму, а не по субвенції через область (при цьому субвенція залишатиметься на перехідний період). У 2017 році цей перехід має бути відбутися на первинній ланці, у 2018 – на вторинній, у 2019 – на третинній. Оплата відбуватиметься наперед, базуючись на показниках попереднього року. Експерт при цьому наголосив, що можливість автономно розпоряджатися коштами отримають тільки ті заклади, які згідно рішень органів місцевого самоврядування отримають статус некомерційних комунальних підприємств.
У Каховці у зв’язку з цим зазначали, що постане проблема взаємодії медичних закладів і міської влади.
«У нас у місті немає жодного закладу, який фінансується міською радою, – все або обласні, або районні. Вони отримують і гроші, і зарплату, і фінансування з області. Як це буде законодавчо врегульовано? Місто буде давати гроші, а нічого за це не буде отримувати?»
Лікар, Каховка
На всіх консультаціях на Херсонщині учасники ставили питання, чи не було б більш ефективним індивідуальне страхування, оскільки тоді пацієнти платили би безпосередньо з власної кишені й відповідальніше ставилися до користування медичними послугами.
«Уявімо, що мій товариш лікар подзвонив і каже: «Звернись до мене, я тебе типу полікую». Так мені й не шкода, а була б індивідуальна страховка – то вже подумав би. Я не фахівець у бюджетних аферах, але думаю, що так буде ще легше накрасти грошей, ніж зараз».
Голова сільської ради, Скадовський район
Щоб уникати таких зловживань, в концепції фінансування охорони здоров’я закладена різна мотивація для лікарів різних ланок і контроль за допомогою медичних протоколів. Лікарям первинки платитимуть за кількість пацієнтів, які уклали з ними декларації, а не за кількість візитів, тож вони не будуть зацікавлені в штучному збільшенні звернень до них. На вторинну і третинну ланку пацієнти потраплятимуть лише через направлення з первинної на підставі клінічних протоколів.
У Каховці й Скадовську учасники консультацій окремо наголошували, що потрібно врегулювати оплату за прийом пацієнтів, які в сезон приїжджають відпочивати і суттєво збільшують навантаження на лікарів.
«Ми не курорт. А є курорт, де збільшується кількість населення у літній сезон. Як до них гроші підуть? Також ми надаємо дуже багато допомоги військовим. Це хтось враховує? За військовим гроші ходять в госпіталь. Гроші в госпіталь прийшли, а лікуємо ми».
Голова районної ради, Херсон
«У нас люди їдуть на море, хворіють, і як тоді бути? Лікарі ж не роботи, а за день доводиться приймати на 15 людей більше. Як це буде регулюватися?»
Іван Короткий, депутат Каховської міськради
Наразі МОЗ планує передбачити додаткові повізитні виплати лікарям первинної ланки, якщо до них одноразово звертатимуться пацієнти, що приїхали у відрядження або на відпочинок.
Суттєвим питанням для Херсонщини є створення госпітальних округів, зокрема узгодження цього процесу з децентралізацію.
«Сиділи голови ОТГ і казали: «ми самі все вирішуємо». З 12 членів ОТГ – 9 фермерів, 2 бухгалтера і 2 вчителі. Департамент не зможе з ними співпрацювати».
Віктор Турік, голова Скадовської РДА
Як зазначали учасники консультацій, на момент узгодження госпітальних округів ще не було сформовано ряд ОТГ, які сьогодні вже з’явилися й з якими, відповідно, треба передомовлятися. Крім того, у керівництва ряду тергромад немає досвіду роботи в медичній сфері, що є додатковим ризиком.
Матеріал підготував:
Єгор Поляков, полісі-аналітик ГО «Центр UA»