Форма Заявки на участь у процедурі закупівлі
Бланк підприємства (установи, організації) (за наявності)
Міністерство охорони
здоров`я України
Комітет з конкурсних торгів
ЗАЯВКА
на участь у процедурі закупівлі
Найменування предмета закупівлі
(зазначається відповідно до оголошення процедури закупівлі)
На підставі Закону України «Про здійснення державних закупівель», згідно оголошення № ________, опублікованого в інформаційному бюлетені «Вісник державних закупівель» № ____ (______) від ___.___.2012, ___________________________________ (назва учасника) звертається до Комітету з конкурсних торгів Міністерства охорони здоров'я України з проханням зареєструвати нас, як учасника процедури закупівлі _________________________ (найменування предмету закупівлі) та надати документацію конкурсних торгів.
Повне найменування підприємства (установи, організації) ________________
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ _______________________________________
Банківські реквізити ________________________________________________
Юридична адреса учасника _________________________________________
Поштова адреса учасника ___________________________________________
Місце знаходження _________________________________________________
Номер свідоцтва платника ПДВ _______________________________________
Індивідуальний податковий номер ____________________________________
Контактна особа, тел./факс: _________________________________________
е-mail ____________________________________________________________
Прізвище, ім’я, по-батькові,
Посада, підпис уповноваженої особи __________________________________
М.П.