Матеріал для тренінгу

International classification for primary care (ІСРС) розроблена Всесвітньою організацією сімейних лікарів, WONCA для ефективного ведення пацієнтів на первинній ланці.

1. Історія

ICPC була вперше видана в 1987 році. Зараз це видання другого перегляду, ICPC-2.

 

2. Загальна інформація про класифікацію

ICPC-2 - класифікація аспектів сімейної медицини (ЗПСМ), таких, як причини звернення (ПЗ) та проблеми зі здоров'ям. Ця класифікація відповідає визначенню сімейної медицини (сторінка 3).

 

3. Структура ICPC-2

  ICPC-2 має таку структуру: 17 розділів-літер (A-Z) згідно локалізації процесів і 7 цифрових компонентів (сторінка 2).

ICPC-2 дозволяє класифікувати основні елементи ЗПСМ, але вона має деякі обмеження.

Рубрики в компонентах 2-6, що охоплюють процес надання медичної допомоги, є дуже широкими та неконкретними.

Залишкові рубрики, або «всяка всячина» знаходяться в кінці компонентів; їх опис включає в себе слово «інше». Це -29 (для 1^о компоненту), -49 (2^о), -59 (3^о),-69 (6^о), -99 (7^о). Це визначення, які не мають окремої рубрики, які не чітко сформульовані, або незвичайне чи незвичне.

 

*Завантажити таблицю можна нижче

 

Практичне використання даних ІСРС-2

Класифікація ICPC-2 використовується як для організації і зберігання медичних даних пацієнтів так і для потреб статистики. Для медичних карток потрібно якомога більше конкретних деталей, в той час як для статистики необхідні згруповані дані в залежності від їх частоти або їх значення для формування політики.

Зрозуміло, що жодна класифікація не може повністю задовольнити потреби всіх користувачів. Коли коди ІСРС не конкретні, варто використовувати МКХ-10.

 

Визначення

ЗПСМ це точка першого контакту з системою охорони здоровʼя орієнтована на пацієнта, сім'ю, громаду. Завдяки холістичному підходу, знанню поширеності захворювань у прикріпленого населення, та унікальному процесу консультування ЗПСМ може забезпечувати одночасне вирішення як гострих, так і хронічних проблем пацієнтів, а також ведення захворювань на ранніх і недиференційованих стадіях, сприяти здоров'ю та благополуччю населення належними та доведеними заходами. Працівники ЗПСМ будують довготривалі й безперервні стосунки зі своїми пацієнтами, залучаючи їх до прийняття рішень стосовно свого здоров’я і стимулюючи розширення їх власних можливостей, забезпечуючи, у разі необхідності, захист їх інтересів.  Виступаючи провідником пацієнта в системі охорони здоров’я і координуючи надання медичної допомоги на інших рівнях, ЗПСМ забезпечує ефективне використання громадських ресурсів і особистих коштів пацієнтів.

 

Епізод медичної допомоги

Одне або більше звернень пацієнта складають епізод медичної допомоги. Епізод є проблемою зі здоров'ям від першого звернення за медичною допомогою до останнього. Кожне окреме звернення може включати оцінювання більше ніж одного епізоду (кілька проблем).

*Завантажити зображення можна нижче

 

*Завантажити зображення можна нижче

 

Клінічні результати, знайдені лікарем у вигляді симптомів і скарг, кодуються на додаток до тих, які представлені в якості ПЗ.

Втручання або процедури медичної допомоги реєструються, як такі, що відбуваються під час звернення, або такі, що будуть згодом зроблені.

ПЗ - зрозуміле і узгоджене між пацієнтом і медичним працівником твердження, яке визнається пацієнтом в якості прийнятного опису причини його звернення за медичною допомогою. 

ПЗ можуть бути симптоми або скарги (головний біль або страх раку), хвороби (грип чи діабет), прохання надати профілактичні або діагностичні послуги (вимірювання артеріального тиску або ЕКГ), запит на лікування (повторити рецепт), отримання результатів аналізів, або адміністрування (довідка).

ПЗ, проблеми зі здоров'ям/діагнози, та процес медичної допомоги/втручань складають основу епізоду медичної допомоги. Епізод складається з одного або декількох звернень, в тому числі змін в їх взаємозв'язках з плином часу («переходи»). Епізод медичної допомоги, отже, відноситься до всієї медичної допомоги, що надається з проблеми зі здоров'ям або хвороби конкретного пацієнта.

Аналіз ПЗ в епізоді дозволяє визначити ймовірності проблеми зі здоров'ям на початку або під час спостереження.

Таким чином, топ 10 проблем, пов'язаних з кашлем на початку епізоду, демонструють важливі відмінності між дітьми у віці 5-14 років і чоловіками у віці 65-74 (Таблиця 2).

 

*Завантажити таблицю можна нижче

Зворотній процес в рівній мірі є актуальним з клінічної точки зору: які ПЗ були представлені на початку спостереження проблеми в кожній групі?

 

4. Використання ICPC-2 під час записів ПЗ

Лікар повинен визначити та уточнити ПЗ, як зазначено пацієнтом без внесення будь-яких суджень про правильність і точність причини. Використовуйте три принципи:

1. ПЗ повинна бути зрозуміла та узгоджена між пацієнтом і лікарем.
2. Вибрана рубрика ICPC-2 повинна бути якомога ближче до твердження причини наданої пацієнтом, і повинна містити мінімальне перетворення або зовсім ніякого.
3. Спосіб, в який пацієнт висловлює ПЗ, визначає, яку главу та який компонент використовувати.

ПЗ може бути:

• Симптом/скарга (головний біль, втома, відчуття депресії, страх раку): 1й компонент кожного розділу;
• Хвороба (цукровий діабет, епідемічний паротит): 7й компонент кожного розділу (за винятком розділу Z);
• Запит на втручання (АТ, рецепт, результати аналізів, адміністративна процедура): 2й-6й компонент кожного розділу.

Для кодування ПЗ необхідно спочатку вибрати відповідну систему органів або розділ, призначити правильний літерний код, а потім двозначний цифровий код у відповідному компоненті. Розділ А використовується для ПЗ, які стосуються невизначених або декількох систем.

Коли ICPC-2 використовується для запису ПЗ, необхідно застосовувати чотири правила до використання глав і три правила до використання компонентів.

Правило 1

ПЗ повинна бути закодована якомога більш конкретно.

Приклад: Біль у грудях може бути закодований як А11 (біль у грудях, якщо не вказано інше), або як K01 (біль відноситься до серця), або як R01 (біль у дихальних шляхах), або як L04 (симптоми/скарги щодо грудної клітини). Рішення щодо правильного вибору не ґрунтується на думці лікаря, але, скоріше, яким чином пацієнт висловлює свою ПЗ.

«Воно скрізь в моїх грудях ....» A11

«Мої груди болять, коли я кашляю» R01

«У мене біль в грудях ... Я думаю, що це моє серце», K01

«У мене є біль в грудях після падіння вниз по сходах» L04

Правило 2

При кодуванні  використовувати висловлювання і термінологію пацієнта.

Приклад: Жовтяницю, у вигляді діагностичного описового терміну, можна знайти в Розділі D (травна система), але пацієнт може представити цей симптом у вигляді жовтого кольору шкіри (розділ S). Якщо пацієнт висловлює проблему як «жовтяниця», то код - D13. Якщо, пацієнт стверджує: «моя шкіра стала жовтою» правильний код буде S08, незалежно від того, що лікарю зрозуміло, що діагноз - одна з форм гепатиту.

Правило 3

Коли пацієнт не в змозі описати свою скаргу, ПЗ, надана особою, яка супроводжує пацієнта має бути прийнята, як така, що була зазначена пацієнтом. (Наприклад, мати привела дитину або родичі супроводжують несвідомого)

Правило 4

Всі проблеми, викладені в усній формі, необхідно закодувати як ПЗ.

«Мені потрібні таблетки для стабілізації кров'яного тиску. Крім того, мої груди дуже чутливі та болять»- K50, X18. Якщо пізніше пацієнти запитують: «Що це за шишка на моїй шкірі?» це також кодується в якості ПЗ - S04

 

4.1. Скарги і симптоми, компонент 1 (коди -1-29) - найбільш поширена ПЗ

Симптоми є специфічними для кожного розділу; нудота в розділі Травна система (D09), чхання (R07) знаходиться в розділі дихальна система. У більшості розділів, за винятком психологічної та соціальної, перша рубрика пов'язана з симптоматичним болем: болі в вусі (H01) і головний біль (N01)

Є також чотири стандартних рубрики компоненту 1 в кожному розділі:

• 26 Страх захворіти на рак
• 27 Страх захворювання
• 28 Обмеження функцій/непрацездатність
• 29 Інші симптоми/скарги

Приклади:

 «Я боюся, що у мене туберкульоз» -A27

«Я стурбована тим, що у мене рак грудей» -X26

«Я боюся венеричних хвороб» -Y25

  Навіть якщо лікар вважає, що такий страх є необґрунтованим або нелогічним, він являє собою ПЗ.

Рубрику -28 слід використовувати, коли ПЗ висловлюється в термінах інвалідності, яка впливає на повсякденне життя та соціальні функції.

Приклади: «Я не можу підніматися по сходах через шину, яку вони поставили на мою ногу через перелом щиколотки» - L28 (компонент 1) і L76 (компонент 7).

«Не можу працювати в офісі, тому що я не можу сидіти протягом тривалого часу через геморой» - К28 (компонент1) і K96 (компонент7).

 

4.2. Діагностика, скринінг, профілактика, компонент 2 ( коди -30-49):

«Я хочу зробити аналіз сечі»,  -35

«Я тут, щоб зробити аналіз крові» -34.

Пацієнт може запросити конкретну процедуру у зв'язку з вираженою проблемою або як єдиний запит:

«Я хочу, щоб лікар обстежив моє серце» (K31),

«Я думаю, що потрібно зробити аналіз сечі» (-35),

«Я прийшов за результатами мого рентгену» (-60),

«Мені потрібне щеплення» (-44).

Лікар з'ясовує, чому необхідний аналіз сечі, щоб вибрати відповідний код розділу.

Якщо це через можливу інфекцію сечового міхура - код U35; якщо через цукровий діабет - T35.

Якщо результат рентгену, про який запитує пацієнт, стосується прийому барієвої суспензії - D60.

Прохання про вакцинацію проти краснухи - A44.

 

4.3. Лікування та маніпуляції, компонент 3 (коди -50-59)

Цей компонент для таких процедур, які надаються на місці лікарем ЗПСМ.

Це не означає, що він буде використовуватися для документування процедур, проведених лікарями, до яких було направлено пацієнта, для яких потрібен ширший перелік процедур.

-50: "Пропишіть мені препарат";

Часто доводиться уточнювати причину запиту, щоб вибрати код розділу. Якщо пацієнт хоче отримати (повторно -50) ліки через гіпертонію, код K50; від синуситу, код R50.

  «Я тут, щоб зняти шину» (-54). Якщо очевидно, що, наприклад, у пацієнта був перелом лівої руки правильний літерний код для вибору буде L.

«Мені сказали прийти для зняття швів сьогодні» (-54). Хоча, можна було б припустити, що все, щодо зняття швів повинно бути в розділі Шкірна система, пацієнт може мати шви від хірургічної операції на повіках (F54) або після операції фімозу (Y54).

Увага! - Імунізація закодована в компоненті 2 (-44).

 

4.4. Результати аналізів

Компонент 4 (коди -60-61), не відноситься до процедури або втручань, лиш до оцінки результатів.

«Який результат рентгену мого шлунку?" (D60);

якщо пацієнт хоче додаткової інформації про проблему, розглянути можливість використання додаткового коду -45 (навчання, консультація).

Цей компонент необхідно використовувати, коли пацієнт запитує результати аналізів, проведених раніше. Той факт, що результати аналізу можуть бути негативними, не впливає на використання цього компонента.

«Мені потрібні результати мого аналізу крові». Якщо тест був на анемію - код B60, якщо на ліпіди - T60, якщо пацієнт не може вказати - A60.

«Я хочу знати, що вони виявили на рентгенівських знімках мого шлунку, які зробили минулого тижня» (D60).

«Я повинен забрати та віднести до уролога результат аналізу сечі. Також хочу знати, що він буде робити, які аналізи та лікування очікувати» (U60, U45).

 

4.5. Адміністрування, компонент 5 (код -62)

Цей компонент призначений для класифікації тих випадків, коли надання письмового документа або форми виправдано за існуючими правилами, або наказами. Надання направлення вважається тільки адміністративної послугою, якщо це єдине, що здійснюється під час звернення, в іншому випадку це включається до компоненту 6. Адміністрування включає в себе такі речі, як обстеження, які вимагає третя сторона (крім пацієнта), страхові форми, які необхідно заповнити, та обговорення з приводу передачі записів.

«Мені необхідно заповнити цю медичну страхову форму» (A62).

«Мій перелом зростається й мені потрібна довідка, щоб повернутися до роботи» (L62).

 

4.6. Направлення, компонент 6 (63-69)

Направлення до інших лікарів, лікарень, клінік або установ для терапевтичних або консультативних цілей, повинні бути закодовані в цьому компоненті.

Увага! - Направлення на рентген або лабораторні дослідження кодуйте в компоненті 2.

Якщо ПЗ необхідно передати іншому постачальнику послуг, використовуйте коди -66, -67 та -68. Якщо пацієнт стверджує, що його/її ПЗ є «Ви мені сказали прийти до Вас знов», або «направлений кимось іншим», необхідно використовувати коди -64 або -65 відповідно.

Пацієнту, який звернувся з приводу відчуття закладеного вуха через вушну сірку, яку видалено, виміряли артеріальний тиск і виявили, що він високий, а також надали рекомендацію щодо куріння. ПЗ пацієнта та пов’язані проблеми, та лікування буде записано наступним чином:

Н13 (відчуття закладеного вуха), H81 (вушна сірка), H51 (видалення вушної сірки).

К64 (за ініціативою медпрацівника), K85 (підвищений кров'яний тиск), К31 (перевірка артеріального тиску).

P64 (за ініціативою медпрацівника), P17 (зловживання тютюном), P45 (порада кинути палити).

Для отримання додаткової конкретики, може бути доданий четвертий знак, наприклад, направлення до іншого постачальника -66:

• -66.1 Медсестра
• -66.2 Дієтолог
• -66.3 Соціальний працівник
• -67 Фахівець
• -67.1 Терапевт
• -67.2 Кардіолог
• -67.3 Хірург

 

4.7. Діагноз, компонент 7 (коди -70-99):

• «я тут через мою астму» R96, «мою гіпертонію» K86, «мій діабет» T90;
• виберіть код незалежно від того, чи є діагноз правильним; наприклад, коли пацієнт повідомляє: "я прийшов через мою мігрень", використовуйте код для мігрені (N89), навіть якщо ви знаєте, що це насправді головний біль напруги.

По-перше, виберіть розділ:

• чи є це проблемою з травленням? à D
• чи є це соціальною проблемою? à Z
• чи є це проблемою зі шкірою? à S

Наступний крок: виберіть компонент.

Наприклад, компонент 1, скарги і симптоми може відображати найвищу специфічність на даний момент. Наприклад, у пацієнта, який вперше прийшов на прийом з головним болем, відчуттям втоми, діагноз з плином часу може бути, модифікований в діагноз 7го компонента.

Зверніть увагу на наступні важливі коди:

• A97: в разі, якщо пацієнт приходить з питанням або симптомом, що призводить до діагнозу «ніякої хвороби»;
• A98: профілактика.

Тільки тоді, як пацієнт висловлює ПЗ в якості конкретного діагнозу або хвороби, її необхідно закодувати в компоненті 7. ПЗ пацієнта, який, як відомо, хворіє на цукровий діабет, але приходить скаржитись на слабкість, не треба кодувати як діабет, кодувати треба таким чином, як проблема висловлюється: слабкість, A04. Однак, якщо пацієнт заявляє, що він прийшов з приводу його діабету, діагноз «діабет» повинен бути закодований в якості ПЗ (T90).

Якщо пацієнт називає ПЗ в вигляді діагнозу, який, як відомо лікарю, не є правильним, кодується «неправильна» ПЗ пацієнта, а не «правильна» - лікаря; наприклад, пацієнт, який, як відомо, має носові поліпи, приходить з «полінозом».

Приклади

«Я тут через мою гіпертонію» (K86)

«Я приходжу кожен місяць через артрит мого стегна» (L89)

 

Правила для компонентів

Наступні правила використання кожного компонента посилять опис.

Правило 1

Щоразу, замість тире (-) перед кодом, вибирайте літеру розділу. Використайте А коли ніякий конкретний розділ не може бути обраний, або коли обираються декілька розділів.

Приклад

Біопсію буде закодовано -52, для системи травлення D52, для шкіри S52.

Ліки, які прописують кодують -50. Як просять ліки для лікування астми R50.

Правило 2

Рубрики з більш ніж одним компонентом можуть використовуватись для одного й того ж звернення, якщо називається більш ніж одна ПЗ.

Приклад

«У мене були болі в животі з минулої ночі, і мене кілька разів вирвало»

D01, D10.

«У мене якийсь біль в животі, думаю, що в мене може бути апендицит»

D06, D88.

 

5. Використання ICPC-2 для запису проблем зі здоров'ям та процесу медичної допомоги (втручання)

1. Проблеми зі здоров'ям

ICPC-2 може використовуватися для запису оцінки проблем зі здоров'ям пацієнта. Це може бути зроблено з точки зору симптомів і скарг, або діагнозів (Компонент 1 або 7).

Іноді немає ніякої очевидної проблеми зі здоров'ям в епізоді медичної допомоги, коли це відноситься до імунізації, взяття мазка або надання поради. Ці епізоди можуть бути позначені за допомогою рубрик, таких як A97 (Відсутність хвороби), або A98 (Підтримання здоров'я/профілактика).

Загальні правила кодування проблеми зі здоров'ям (діагнозу)

•  діагноз відображає оцінку проблеми здоров'я пацієнта;
•  код може бути або з 1-го компонента (скарги і симптоми) або з 7-го (діагноз); компоненти 2-6 не використовуються для кодування діагнозу;
•  кодування повинно відбуватися на найвищому рівні діагностичної точності роботи лікаря;
•  рубрики в компоненті 1 і 7 часто мають критерії (умови включення та виключення, критерії та «розглянути»). Розгляд критеріїв може бути корисним під час прийнятті рішення "за" або "проти" коду.

У ICPC-2 локалізація має пріоритет над етіологією.

Рекомендується записувати повний спектр проблем, які розглядаються, в тому числі органічних, психологічних і соціальних проблем зі здоров'ям, у формі епізоду медичної допомоги.

Пацієнт з ішемічною хворобою серця, також може мати фібриляції передсердь і, як наслідок, тривогу. Фібриляція передсердь і тривога будуть записуватись, як додаткові епізоди медичної допомоги.

Деякі системи вимагають, щоб проблеми кодувалися тільки з компонентів 1 і 7; інші також приймають коди з інших компонентів. Якщо, наприклад, пацієнт прийшов для імунізації проти правця без поранення, проблему можна закодувати як N44.

Стани, які супроводжують і впливають на вагітність або післяпологовий стан, зазвичай кодуються в розділі W. Але стан не кодують в розділі W просто тому, що пацієнтка вагітна. Стан має бути закодованим у відповідній рубриці в розділі, що представляє систему організму, яка задіяна.

Конкретні правила кодування проблем із здоров'ям з використанням критеріїв включення (в розширеній таблиці ІСРС-2).

1. Кодування діагнозів має відбуватися на найвищому рівні конкретики, можливої під час звернення даного пацієнта.

2. Критерії включення містять мінімальну кількість критеріїв, необхідних для забезпечення кодування.

3. Зверніться до критеріїв після того як діагноз було сформульовано. Вони НЕ є керівництвом для діагностики чи прийняття терапевтичних рішень.

4. Якщо критерії не достатні, зверніться до інших менш конкретних рубрик, запропонованих терміном «розглянути».

5. Для таких рубрик без критеріїв включення, зверніться до списку термінів включення в рубриці, а також беріть до уваги будь-які умови виключення.

 

В. Процес медичної допомоги, втручання

•  Для кодування втручань (процесів), можна використовувати компоненти 2, 3, 5 і 6 (крім рубрик -63, -64, -65 і -69);
•  Потенціал ICPC-2 для кодування втручань (процесу) обмежений; рубрики широкі та загальні;
•  4-й знак може бути додано для конкретики відповідно до національних потреб.

-31 - це часткове обстеження конкретної системи органів або функції: наприклад, K31, вимірювання кров'яного тиску. Якщо включено більше 2-х систем організму, код повинен бути A31;

-30 відноситься до повного обстеження відповідно до консенсусу місцевих фахівців. Це може бути повне обстеження системи організму, наприклад, для ока, F30, або повне загальне обстеження А30.

ICPC-2 класифікує втручання, які використовуються в процесі надання медичної допомоги з компонентами 2, 3, 5 і частиною компонента 6; однак, компонент 4 і деякі рубрики компонента 6, а саме, -63, -64, -65, -69 і не можуть використовуватись таким чином.

Ці рубрики процесу є широкими і загальними, а не конкретними Так, наприклад, аналіз крові (-34), навіть якщо він пов'язаний тільки до однієї системи органів (наприклад, серцево-судинні, K34), може включати в себе велику різноманітність різних аналізів, таких як ферменти, ліпіди або електроліти.

В компонентах 2, 3, 5 і частині компонента 6, який може бути використаний для класифікації процесу медичної допомоги, коди рубрики є стандартними протягом глав на двозначному рівні.

Може використовуватись більше ніж один код процесу для кожного звернення, але надзвичайно важливо бути послідовним. Наприклад, вимірювання артеріального тиску, що є звичайним для гіпертонії, можна кодувати як K31 в кожне звернення.

Нижче наведені приклади визначень для повних і часткових обстежень, які були використані в одній ситуації. Однак, важливо, щоб кожна країна розробляла визначення того, що складає «повне обстеження - загальне» і «повне обстеження - система організму» для своєї культури, і щоб ці визначення послідовно використовувались.

Повне обстеження - загальне, загальний огляд = A30

Повне неврологічне обстеження = N30

Часткове обстеження - загальне, обмежена перевірка декількох систем організму, таких, як дихальна та серцево-судинна система = A31

Часткове обстеження - система організму, вимірювання артеріального тиску, K31

Наступні процедури розглядаються, як включені в планові обстеження, що підлягають кодуванню в рубриках -30 і -31, а не кодуються окремо:

• огляд, пальпація, перкусія, аускультація
• гострота зору та дослідження очного дна
• отоскопія
• відчуття вібрації (обстеження з використанням камертону)
• вестибулярна функція (за винятком калориметричних аналізів)
• пальцеве ректальне і вагінальне обстеження
• вагінальний огляд з дзеркалами
• запис артеріального тиску
• непряма ларингоскопія
• зріст/вага

Всі інші обстеження повинні бути включені в інші рубрики.

 Авторський колектив: Вадим Вус, Владислав Одринський, Олександр Марців

Відеолекція від команди регіональних тренерів з ICPC-2: https://www.youtube.com/watch?v=oviKvUQ5knk