Віктор Ляшко про спроможну мережу ЗОЗ: «Ми як держава будемо закачувати рукава й допомагати»

Нині у сфері охорони здоров’я в Україні триває черговий етап медичної реформи — інфраструктурний. Як розвиватиметься спроможна мережа закладів, які зміни принесе кластеризація для медпрацівників та чи йдеться при цьому про закриття лікарень? Про це міністр охорони здоров'я Віктор Ляшко розповів в інтерв’ю журналу «Управління закладом охорони здоров'я» від Цифрового видавництва Експертус.

МОЗ планує забезпечити територіальну доступність якісної медичної та реабілітаційної допомоги населенню. Для цього мережу закладів охорони здоров’я поділили на госпітальні округи, а округи — на кластери. Розвивати мережу закладів охорони здоров’я комунальної форми власності доручили органам місцевого самоврядування. Як і коли запрацює нова модель поділу та яку роль при цьому бере на себе МОЗ?

«Зацікавлених сторін доволі багато»

Вікторе Кириловичу, ще влітку МОЗ анонсувало, що до кінця 2022 року КМУ затвердить межі госпітальних округів та кластерів, а також порядок визначення закладів, які входять до госпітальної мережі. Чому цей процес затягнувся?

Парламент ухвалив зміни до декількох законів, зокрема до Основ законодавства про охорону здоров’я України, і передбачив поділ госпітальних округів на госпітальні кластери в порядку, який визначає КМУ. МОЗ із самого початку розробило відповідний порядок і передало його на розгляд в експертні спільноти. Далі зібрало пропозиції, сформувало їх у єдиний документ, запустило на громадське обговорення й погодження з центральними органами виконавчої влади. А оскільки проєкт стосується регіонального розвитку, то погодити його мали й усі голови обласних державних адіміністрацій (ОДА).

Загалом зацікавлених сторін у дискусії щодо цього питання доволі багато. До процесу кластеризації залучена велика кількість стейкхолдерів, і в кожного з них виникали питання, які потребували обговорення.

Як приклад дискусійних питань — те, що дерматовенерологія й алергологія мали з’явитися в мінімальному переліку послуг, які повинні надавати кластерні лікарні. На цьому наполягали відповідні асоціації, і це було враховано. І таких питань була велика кількість.

На якому етапі нині перебуває проєкт?

Зараз документ* фіналізовано. Його погодили всі центральні органи виконавчої влади й ОДА. Останнє погодження надійшло від Мін’юсту.

* Проєкт постанови КМУ «Деякі питання організації спроможної мережі закладів охорони здоров’я», яка затверджуватиме порядок визначення та функціонування спроможної мережі. — Прим. ред.

Сформований пакет документів направлений на розгляд КМУ. Але він там пройде ще підготовку в секретаріаті, потім уже буде поданий на розгляд членами Уряду, а після цього — на оприлюднення.

Порядок установлює, як буде формуватися спроможна мережа за кластерним типом, які лікарні належатимуть до надкластерних, кластерних і загальних та що при цьому треба врахувати. Згідно з цим порядком ОДА мають у визначений постановою період розробити свої пропозиції щодо формування спроможної мережі з урахуванням думки органів місцевого самоврядування (ОМС). А далі передати їх у МОЗ на затвердження.

У проєкті постанови було вказано, що ОДА мають зробити це вже до 1 травня 2023 року...

Усе залежить від того, коли постанову опублікують і вона набере чинності. Для того щоб не прив’язуватися до конкретної дати, ми вже проставили строк у місяцях. Від моменту, коли документ ухвалять, будемо відраховувати три місяці.

«Інфраструктурне питання — це не про закриття лікарень»

Чи планує МОЗ за кластерної системи зберегти нинішню кількість закладів охорони здоров’я?

Інфраструктурне питання, таке як спроможна мережа, госпітальні округи й госпітальні кластери, — це не про закриття лікарень. Це про формування мережі за певним функціоналом, укомплектуванням, яка повинна надавати всі необхідні медичні послуги на території проживання людини й розміщення лікарні.

Тому це не питання про те, що якусь лікарню треба закрити, а якусь побудувати. Питання в тому, що нам треба так сформувати мережу в госпітальному окрузі, щоб були реалізовані доступність до медичної допомоги, а також якість і безоплатність тих послуг, які гарантує програма медичних гарантій (ПМГ).

Нині немає чіткої кластеризації формування мережі. Тож коли гроші пішли за пацієнтом, іноді траплявся перекос: наприклад, в обласному центрі є всі послуги, а далі, за 90—100 км, виникають проблеми з доступністю. До того ж не завжди люди мають можливість приїхати в рамках «терапевтичного вікна» в область. Та не всі й хочуть їхати.

Тому ми прописали такий підхід: госпітальний округ — це територія області, а госпітальний кластер — територія новоствореного району. Під час формування цього району було враховано багато різних аспектів, зокрема транспортне сполучення.

У госпітальному кластері має бути щонайменше одна кластерна лікарня. У цій лікарні — забезпечена щонайменше визначена кількість профілів. Інакше воно не працюватиме.

Тому ми як держава будемо закачувати рукава й допомагати кластерній лікарні. Якщо в ній не було травматології, то ми повинні зробити там травматологію. У ній не було операційної для травматології — ми її зробимо. Також приймаємо від лікарні замовлення на спеціалістів, і пріоритет на розподіл в інтернатуру й подальше працевлаштування буде саме в цей заклад.

У такий спосіб ми визначимо та закриємо найболючіші точки і зробимо все від нас залежне, щоб жоден громадянин України не мав проблем із доступністю та якістю медичної допомоги.

Чи будуть ураховані в спроможній мережі сільські заклади?

Звісно, будуть. Якщо певна лікарня визначена як загальна і має на це спроможності та спеціалістів, то ніхто не забороняє їй працювати. НСЗУ її контрактуватиме. Просто є мінімальний перелік того, що в цій лікарні повинно бути. Але зауважу: немає максимального обмеження. Бо нас знову починають критикувати, що ми влазимо й визначаємо, де і які мають бути лікарні…

Так-от якщо в цій лікарні немає якогось профілю, то ми сідатимемо всі: керівництво області, керівник ОМС, керівник закладу і МОЗ з НСЗУ — і пропрацьовуватимемо план її розвитку. Визначимо, що слід забезпечити з того, чого зараз у них немає, а за нашим переліком має бути, і як швидко це можна зробити. Оце ключова річ.

«Багатопрофільні лікарні значно краще справляються з викликами»

Чи передбачає спроможна мережа майбутнє для закладів, які нині функціонують як збиткові й потребують дофінансування з боку ОМС?

Питання збитковості в закладі — це не питання збиткового закладу. Це питання менеджменту закладу й розробки стратегії його роботи. Якщо заклад збитковий і до нього не йдуть люди, то керівник повинен подивитися, чому так відбувається, і переформатувати свою роботу та роботу закладу, який він очолює.

Уявімо ситуацію: є первинка в селі і є потужна лікарня, яка розвивається, фінансово спроможна, в райцентрі. Первинка не все може продіагностувати, тому направляє пацієнтів у районний центр. Екстреного випадку немає, тож екстренка не приїжджає. Відповідно, людині треба якось самій доїхати, а це далеко і зазвичай не зручно.

До того ж що зробила війна? Бензин подорожчав, дизель подорожчав, інфляція в країні... І перевізники, які раніше їздили в село, припустімо, щодня, перестали це робити. Їздять раз на тиждень. Тож ускладнився доступ людей до певної діагностики.

Але при цьому є лікарня ближче. Вона має такий самий функціонал, як і в райцентрі, там і хірургія, і все, але до неї «чомусь» не їдуть (ми-то розібралися чому, але не коментуємо. — Прим. авт.).

У такій ситуації можемо запропонувати варіанти рішення. Наприклад, ота лікарня в райцентрі буде кластерною, а з цієї зробимо загальну клініку. Що в ній буде? Буде ургенція для певних невідкладних станів 24/7 і хірург, який може проводити нескладні операції. Тобто це на випадок, коли екстренку ще не викликають, але людина прийшла — і їй надали допомогу. Наприклад, коли пальця хтось порізав, і поріз потребує накладання шва, коли панарицій тощо.

Паралельно з цим у клініці мають бути всі діагностичні засоби: УЗД, цифровий рентген-апарат, аналізатори крові тощо — і спеціалісти, які на цьому працюють.

Тож коли пацієнт має направлення від сімейного лікаря, спокійно собі приїжджає в цю клініку й отримує весь пакет діагностичних послуг. Якщо є підстави для госпіталізації або поглибленого обстеження — це робиться де? У кластерних лікарнях. Клініка перенаправляє пацієнта далі.

Тоді людина вже розуміє, що їй треба готуватися, бо тут серйозна проблема, яку не можна вирішити на рівні клініки. Тоді вона їде в кластерну лікарню, отримує безплатну і якісну операцію, а згодом повертається додому під нагляд сімейного лікаря. Ідеальна картинка світу. Хоча, звісно, потребує реалізації.

До речі, проєкт спроможної мережі робили ще 2018 року для первинки. Затвердили спільний наказ МОЗ і Мінрегіону, в якому прописали, якою повинна бути спроможна мережа для сімейних лікарів, скільки цих лікарів має бути, як вони об’єднуватимуться в групові практики, що таке пункти здоров’я тощо. Це зробили, дали державну субвенцію, побудували деякі амбулаторії і на тому про спроможну мережу забули. А тепер питання: там, де ті амбулаторії побудували, доступ до медичної допомоги поліпшився, а от решта…

Тож нам треба зараз оте, що було гарно прописано, перезавантажити й реалізувати. Щоб, наприклад, у сімейного лікаря теж не було плече обслуговування 90 км, адже від цього кульгає доступність до медичної допомоги.

Як ви оцінюєте на тлі інфраструктурного етапу реформи формування територіальних медичних об’єднань, як-от у Львові, Чернівцях та інших містах?

Усе, що дає позитивний результат, зокрема фінансову стабільність, доступність і якість медпослуг, МОЗ оцінює позитивно. Проте ми говоримо про те, щоб не було об’єднання необ’єднуваного. Бо інколи можуть об’єднувати величезну кількість закладів, які розпорошені хтозна-як, і не буде змоги управляти цим об’єднанням. Тому ми об’єднання підтримуємо, але якщо вони раціональні.

Як показує практика і європейських країн, і США, багатопрофільні лікарні набагато краще справляються з викликами, які перед ними постають. Вони мають велику кількість спеціалістів, великий пул пакетів і можливість перестрахувати одне одного або залучити додаткову консультацію в межах закладу, щоб вирішувати ті чи ті питання.

Вузькопрофільні заклади — це зазвичай заклади національного рівня. Під час кластеризації ми ще дозволяємо їх залишати, але тільки певного профілю: онкологічні, кардіологічні, інфекційні фтизіопульмонологічні (залежно від того, що там превалює) та деякі інші.

«Найбільша проблема — отримати згоду медика на переїзд»

Чи вплине інфраструктурний етап реформи на медичні кадри?

Я хотів би, щоб уплинув, і була відповідна стратегія. Ця стратегія пов’язана з кількома речами. По-перше, коли ми провели кластеризацію, то зрозуміли, де є проблеми за функціоналом. Наприклад, на загальному рівні бачимо, що повинна бути ургентна хірургія, а в лікарні немає хірурга. На кластерному рівні має бути педіатрія, а немає педіатра. Тож ми зробили зріз і бачимо, де бракує кадрів.

По-друге, тепер розуміємо, де більша кількість спеціалістів, ніж потрібно. Ось, наприклад, у Золочівському районі Львівської області провели потенційну кластеризацію. Побачили, що в закладі, який надає 400 хірургічних послуг на рік, забагато хірургів. Там на одного хірурга на місяць виходить 2—3 оперативні втручання. Платити йому 20 000 грн заробітної плати в той час, як бригади роблять по 5—6 втручань на день, — це не співмірно. Тоді нам треба запропонувати цим хірургам підсилити інші заклади.

Найбільша проблема при цьому — отримати згоду медика на переїзд. До того ж багато хто має «медичні» сім’ї, коли і чоловік, і дружина працюють у сфері охорони здоров’я. Зазвичай у когось одного може бути проблема з роботою, наприклад у чоловіка-хірурга, а в той же час у дружини-педіатра проблем немає і черги пацієнтів стоять.

Як тоді розв’язати подібну ситуацію?

До війни МОЗ і Укрфінжитло (це державне підприємство, яке було створене Урядом. — Прим. авт.) підписали меморандум про співпрацю. Згідно з ним Укрфінжитло купувало квартиру, а далі медичний працівник повинен був лізинговими платежами виплатити її вартість упродовж 10 років. Потім уже житло повністю переходило б у власність медпрацівника.

МОЗ готове було закривати ці лізингові платежі, якщо причина переїзду медпрацівника — необхідність формувати спроможну мережу. На це в бюджеті 2022 року ми мали 100 млн грн. Так, на ці кошти не купити багато квартир, бо житло дороге, однак лізингові платежі дають змогу збільшити кількість медичних працівників, для яких ми вирішували житлове питання, у десятки разів. Ми розрахували, що можемо закрити майже 50% потреб усього за рік.

Потім Мінфін навіть оголосив, що готовий дати нам більше фінансів, якщо ця програма запрацює. Але, на жаль, сталося 24 лютого. Програму з житлом для медиків зупинили, бо кошти пішли на потреби військовослужбовців. Але ми її не похоронили. Сподіваємося на перемогу, формування спроможної мережі, розуміння кадрових проблем у кожному закладі та допомогу з рівня держави, щоб розв’язати це питання.

«Усе більше й більше людей звертається до аптек по психотропні препарати»

Чи плануєте враховувати місце закладу в госпітальній мережі у тарифах на наступний рік? Чи змінюватиметься перелік послуг за ПМГ?

Тарифи на медичні послуги НСЗУ переглядає постійно. Нові пакети послуг з’являються залежно від викликів і розуміння того, як розвивається ПМГ. Ми весь час збільшували кількість коштів на ПМГ, і  2022 року це було безпрецедентне збільшення.

Розуміємо, який економічний стан маємо у 2023 році, тож у нас пішло зменшення на 14,6 млрд грн. І все одно за деякими пакетами ми збільшили тарифи. Наприклад, пріоритетний реабілітаційний пакет піднімаємо з 10 до 33 тис. грн. Чому ми так зробили? Бо розуміємо, що людей у країні зараз перебуває значно менше, ніж, наприклад, на початку 2022 року. Це дасть нам змогу на певні послуги витратити менше грошей. А за рахунок цього в нас є ресурс, щоб підняти деякі тарифи. У наступні роки знову треба буде їх переглядати й рухатися вперед.

Як просувається робота зі створення регіональних центрів психічного здоров’я, анонсована на 2023 рік? Що це будуть за заклади, яку допомогу надаватимуть?

У нас є підпорядкований МОЗ центр психологічної реабілітації «Лісова поляна». На ньому відпрацьовані нові алгоритми роботи з посттравматичним стресовим синдромом та деякими іншими проблемами, які привносить у психічне здоров’я війна. За допомогою різних міжнародних проєктів ми хочемо цей досвід масштабувати, щоб «накрити парасолькою» всю країну.

Для початку плануємо в кожному обласному центрі або визначеному в області місті зробити аналогічну «Лісову поляну» в комунальній власності. Це не значить, що треба будувати новий заклад. Можна переформатувати лікарню чи якийсь санаторій. Спеціалістів ми навчаємо, обладнання там не дороговартісне.

Тож ось це питання закриємо, а далі вже оцінюватимемо навантаження. Якщо регіо­нальні заклади завантажаться так само, як заклад національного рівня, тоді вже перейдемо на субрегіональний рівень: додатково ще знайдемо місця в райцентрах.

Одночасно МОЗ фінансує психіатричний пакет у лікарнях і психологічну підтримку окремим пакетом для первинки. До того ж навчаємо первинку за курсами mhGAP. Пройшов курс — маєш право податися на цей пакет, отримати фінансування від НСЗУ й надавати психологічну підтримку будь-кому, зокрема ветеранам.

Поруч із цим працюють й інші міністерства: Міносвіти, Мінсоцполітики, Мінветеранів, Мінекономіки — для того щоб у рамках Всеукраїнської програми ментального здоров’я, яка триває за ініціативи першої леді України, забезпечити доступ до психологічної підтримки всім, хто її потребує. Адже, на жаль, усе більше й більше людей звертається до спеціалістів по психологічну підтримку, психіатричні консультації, а до аптек — по психотропні препарати.

«Якщо заклад не виконуватиме умови договору з НСЗУ, то туди приїде клініко-експертна комісія»

Серед планів на 2023 рік МОЗ анонсувало розвивати мережу для лікування інсультів, інфарктів та медреабілітації. У загальних закладах мали працювати відділення ургентної меддопомоги, а в кластерних та надкластерних — потужні відділення екстреної. Наскільки вдається виконувати цей план?

Наприкінці 2022 року ми взяли нову позику у Світового банку**, для того щоб допомогти інфраструктурно посилити наші заклади охорони здоров’я. Тож паралельно з плануванням мережі реалізуємо проєкт Світового банку. Він охоплює чотири компоненти: психічне здоров’я, реабілітацію, первинну допомогу та інфраструктурний етап реформи. Тож ми допомагатимемо робити ремонти, облаштовувати операційні тощо, а також вирішувати питання тих, хто перебуває на деокупованих територіях і там, де відбувалися руйнування.

** За даними з сайту МОЗ, йдеться про позику в розмірі 100 млн євро та угоду про безповоротний грант 10 млн доларів США від Глобального фінансового фонду. Ці кошти забезпечать початкове фінансування проєкту, загальна вартість якого становитиме 500 млн доларів. — Прим. ред.

До того ж розпочала роботу новостворена Державна агенція з відновлення та розвитку інфраструктури України, яку очолив Мустафа Найєм. Охорона здоров’я належить до переліку критичної інфраструктури, на яку будуть виділяти кошти. Тож це все працює в одному руслі.

Що вже реалізовано?

Приймальні відділення в більшості закладів уже готові в рамках програми «Велике будівництво». Завдяки значній допомозі від партнерів, закупівлям із державного бюджету та місцевим коштам за рік війни ми дооснастили заклади. Зараз у деякі лікарні приїджаю, а там кажуть: «Ми навіть не знаємо, що ще у вас попросити, бо все є». І це нам дає змогу робити акцент уже на якості медичної допомоги та ремонтах лікарень, щоб покращити їхнє візуальне сприйняття.

Ми з НСЗУ перезавантажуємо їхній моніторинг, який стежитиме за виконанням договорів. А МОЗ, відповідальне за якість медичної допомоги, перезавантажує клініко-експертні комісії й ділитиме їх за декількома профілями. Тож якщо якийсь заклад не виконуватиме умови договору з НСЗУ й матиме велику кількість звернень пацієнтів, то клініко-експертна комісія приїде туди на клінічний аудит.

Що саме перевірятимуть?

Це буде аудит того, як медики надають допомогу: за клінічними протоколами чи ні, які методики застосовують тощо. А після цього будуть управлінські рішення.

Тобто це будуть великі перевірки?

Я б не назвав їх великими перевірками. Це про захист здоров’я кожного українця. Бо ж інколи й підказка потрібна лікарю. Ми всі живі люди, й нам бажано виключити будь-яку лікарську помилку. Нікому у світі це не вдавалося сповна, але ми можемо зменшувати їхню кількість.

Ви кажете «підказка», однак навряд чи лікарі сприймуть це саме так…

Так, тут треба змінювати менталітет! І в кожному виклику шукати потенціал для зростання.

«Ті, хто зрозумів суть реформи, ніколи не скажуть: «Повертайте все назад до субвенції»

До чого порадите готуватися керівникам закладів охорони здоров’я вже зараз, щоб налагодити роботу в спроможній мережі?

Усім керівникам рекомендую переймати досвід тих, хто рухається вперед і тягне за собою решту. Хто ще має якісь сумніви, їдьте дивіться на найліпші практики. Ті, хто розвивається і зрозумів суть реформи, ніколи в житті не скажуть: «Повертайте все назад до субвенції». Пул якогось незадоволення формують 10—15% закладів. Усі інші зрозуміли правила гри і як за рахунок коштів ПМГ можна модернізуватися й рухатися вперед.

Якого результату очікуєте від реформи спроможної мережі для медпрацівників і пацієнтів?

Я очікую три слова про медичну допомогу: доступна, якісна і безоплатна.

Спілкувалася Людмила Шевченко,

головний редактор журналу «Управління закладом охорони здоров’я»