Що хочуть «ЗміниТИ» громади Рівненщини: успіх медичної реформи – у конструктивному діалозі
Відверта недовіра та «опозиційність» громад до органів місцевого самоврядування на Рівненщині зумовлює критичне ставлення до втілення децентралізаційних змін в регіоні. Серед мешканців області все ще існує переконання, що люди «при владі» – це безумовні авторитети, суперечити думці яких не можна, а не представники громади, які повинні враховувати та відстоювати інтереси своїх виборців.
На консультації в місті Сарни ми були свідками того, як представники управлінців району ігнорують думки та експертні позиції учасників консультації, зокрема своїх колег-депутатів. Дискусія була переведена в площину неаргументованих звинувачень-лозунгів, а будь-які фахові зауваження наштовхувались на абсолютне несприйняття. Влада дійсно не чує мешканців району, а громада не бачить дієвих можливостей відстояти свої інтереси.
Принципи втілення публічної політики діаметрально протилежні до такого підходу у врядуванні, оскільки базовою умовою ефективного формування політики є вміння почути та врахувати позиції усіх заінтересованих сторін. Рівненщина була 18 регіоном України, в якому побувала команда туру ЗміниТИ, впроваджуючи полісі підходи у втіленні реформ демократизації – рівного доступу до політики, контролю за публічними фінансами та залучення громадян до ухвалення рішень місцевим самоврядуванням та змін у системі охорони здоров’я.
РЕФОРМА СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
Фінансування системи охорони здоров’я
Для втілення принципу «гроші ходять за пацієнтом» буде створена державна структура – Національна служба здоров’я України (НСЗУ), що забезпечуватиме централізовану закупівлю медичних послуг. Тож учасників консультацій на Рівненщині перш за все цікавили особливості функціонування цього органу виконавчої влади, який буде ключовим у фінансуванні медичних послуг. Дискусійним було питання механізму оплати послуг. Мешканці Рівненської області неодноразово наголошували на потребі запровадження страхового поліса, яким громадянин міг би самостійно розпоряджатись залежно від потреби.
«Маючи досвід роботи зі страховими компаніями, я розумію, що успіх реформи залежить від Національної служби здоров’я України. Написано, що НСЗУ – це національний страховик, це правильно чи неправильно? Якщо це так, то громадянин має заключати договір з НСЗУ, і вже сам вирішувати, куди йти із цим страховим полісом».
Олександр Шегера, комітет охорони здоров’я
громадської ради при Рівненській ОДА
Забезпечення спроможності цього органу виконувати покладені на нього обов’язки учасники бачать у визначенні чіткої регіональної структури з відділами для укладення декларацій та контролю якості послуг, а також у роботі відповідно до встановлених деталізованих показників ефективності.
Зважаючи на те, що НСЗУ здійснюватиме контроль якості надання послуг, рівненчани говорили про ймовірність дублювання Службою функцій управлінь та департаментів охорони здоров’я обласних державних адміністрацій.
«Якщо ми говоримо про таку кількість функцій, виконання яких покладемо на цей орган – контроль за фінансами, за якістю надання послуг – то чи не створюємо ми ще один облздрав?»
Юрій Поліщук, громадська рада при МОЗ
Сфера компетенцій НСЗУ в рамках здійснення контролю якості не до кінця зрозуміла громадянам.
«Ми будемо мати цей гарантований пакет, але багато послуг не будуть туди входити. Чи буде мати НСЗУ час стежити за тим, яким чином дотримуються стандартів надання цих послуг?»
Євген Новицький, правозахисник
На вторинній ланці Національна служба здоров’я покликана змінити систему розподілу коштів, що зараз базується на географічному принципі. У Рівненській області, як і в інших регіонах України, учасники консультацій розповідають про ситуації, коли лікарні районного рівня відмовляються від пацієнтів, які не зареєстровані у їхньому районі, оскільки не отримують фінансування на лікування цих пацієнтів.
«В нас є об’єднана територіальна громада, ми швидкою привозимо хворого з інсультом. Наша центральна районна лікарня не хоче приймати, бо фінансування на нього вже пішло в інше місце».
Депутат районної ради, медик, м. Сарни
Найважливішим елементом успішного впровадження нової системи фінансування медики вважать визначення формули обрахунку послуг, яка дозволить розробити на вторинній ланці план щодо нозологій та вчасно проводити необхідні тендери на закупівлю ліків. Фахівці Рівного міркували про створення при НСЗУ певної державної аптечної структури, яка дозволила б уникнути ситуацій, коли внаслідок тривалих тендерних процедур лікарні залишаються без медикаментів.
«При НСЗУ потрібна державна аптечна структура, яка зможе забезпечити медичні заклади, з якими укладені договори, ліками за ціною їхньої собівартості. Закупівля і забезпечення медикаментами, які не часто використовуються, для орфанних захворювань. Бо щоразу проводити новий тендер – це неймовірно довго та ускладнено, три місяці лікарня буде без ліків».
Олександр Шегера, комітет охорони здоров’я
громадської ради при Рівненській ОДА
Втім, для того, щоб нові підходи до фінансування медичної галузі були ефективними, рівненчани пропонують переглянути не лише механізми використання коштів, але й способи формування бюджетів, що спрямовуються на цю сферу.
«Держава – це платники податків. Ми можемо сказати, скільки осіб платять податки. З іншого боку ми не знаємо, скільки людей проживає на території. Треба зробити перепис населення, щоб розуміти, яке співвідношення платників податків і скількох мешканців ці податки утримують. Треба ввести цільовий податок, щоб він йшов на медицину і зробити його фіксованим на якийсь період часу. Щоб 5-7% з тих податків, які зараз платять, йшли цільово на медицину».
Ярослав Багін, заступник головного лікаря ЦРЛ, м. Рівне
Реформа первинної ланки
При втіленні реформи первинної ланки, а саме у здійсненні першого кроку реформування – переведенні бюджетних медичних закладів у некомерційні комунальні підприємства, лікарі першочергово остерігаються нерозуміння та всевладдя місцевих органів самоврядування, які авторитарно визначають, яким чином здійснювати фінансування медичної галузі району.
«Необхідно виводити з залежності медичні заклади – чи то бюджетне, чи то некомерційне підприємство – від територіальних громад, аби не було залежності від рішення місцевої влади, бо доведеться головному лікарю йти «кланятися» керівнику ОТГ. А говорити про вплив на політиків – у нас же немає імперативного мандату і механізму відкликання депутатів. Ми даємо пропозицію в управління економіки, і вони вирішують. Керівнику ОТГ треба думати, але чи хоче він думати».
Ярослав Багін, заступник головного лікаря ЦРЛ, м. Рівне
Варіантом зменшення впливу непідконтрольного громадам місцевого самоврядування учасники консультацій вважають розробку типового статуту некомерційного комунального підприємства, що надає медичні послуги.
«Щодо некомерційних підприємств – статут все одно буде прийматися громадами, а в наших сільських депутатів є бажання керувати всім, в тому числі і медициною. І для здачі в оренду, імовірно, вимагатимуть рішення ради. Є рекомендація для МОЗ – зробити типовий статут комунального некомерційного підприємства».
Головний лікар ЦПМСД, Рівне
Ключовим елементом втілення реформи на первинній ланці є зміна підходів у діяльності сімейного лікаря. Медики Рівненщини звертали увагу на необхідність встановлення обмежень щодо укладення декларацій та визначення показників ефективності лікарів, оскільки можливе зловживання повноваженнями заради отримання більшого обсягу коштів.
«Чи буде якийсь ліміт по підписуванню декларацій? Це питання зловживання лікарем, який думає, що він кращий, ніж інший, і підпише 10000 декларацій, але потім не справиться з навантаженням. Лікар також може обійти це – дати консультацію по телефону. Результати цього ми побачимо за кілька років. Варто розробити показники якості медичних послуг на певній дільниці».
Головний лікар ЦПМСД, Рівне
Під час обговорення поставало також питання щодо обслуговування соціально незахищеного прошарку населення, яке, ймовірно, залишиться без якісної допомоги кваліфікованих медичних працівників на первинній ланці. Цю думку спростував Олександр Ябчанка, експерт медичної групи Реанімаційного пакету реформ, наголошуючи, що сімейний лікар, який працює на певній території, не має права відмовлятись від пацієнтів, якщо він не досягнув ліміту у 2000 декларацій.
Також йшлося про врахування особливостей роботи сімейних лікарів, які щойно отримали фах, та лікарів у декретній відпустці.
«Лікарі, які в декреті, й інтерни – як вони будуть отримувати зарплату? Вони ж відразу не наберуть пацієнтів. Наприклад, вагітна сімейний лікар мала 2000 населення, потім пішла в декрет, втратила своїх пацієнтів, а потім треба набирати наново».
Головний лікар ЦПМСД, Рівне
Заради успішного функціонування сімейних лікарів-фізичних осіб підприємців, медичні управлінці Рівного пропонують запровадити ліцензування лікарів та спростити реєстрацію ФОП для медичних працівників.
«На сьогодні, він повинен відкрити підприємство, подати на ліцензію, а тоді з ним вже можна укладати декларацію. Якби в нас було персональне ліцензування лікаря, то було би легше. Сьогодні він відкриває ФОП, а післязавтра вже працює».
Заступник начальника управління охорони
здоров’я Рівненської області
Пацієнтів в свою чергу цікавить механізм їх взаємодії з сімейними лікарями, що надають послуги як ФОП, зокрема щодо спектру можливостей отримання медичних послуг.
«Чи матиме лікар можливість, будучи ФОП, суміщати свою практику з роботою в закладі охорони здоров’я? Я як пацієнт маю право заключити з цим ФОП договір про надання послуг, які не входять в гарантований пакет послуг? З будь-яким лікарем – ФОПом, приватною клінікою, комунальним підприємством?»
Євген Новицький, правозахисник
Значний скепсис викликає втілення реформи у сільській місцевості, зважаючи на низку факторів, що досі не враховані очільниками міністерства охорони здоров’я, зокрема питання інфраструктурного забезпечення та логістики отримання медичної допомоги пацієнтом.
«Ця система працює для міста, бо там є скупченість населення. Для села – ні, бо менше населення, розпорошення, буде йти диспропорція по оплаті праці в місті та селі. Немає матеріальної бази і оснащення для того, щоб надати якісні послуги. Тому ми цього пацієнта направляємо в місто – він їде в місто обстежитись, їде назад до нас, ми прописуємо медикаменти – він знову їде в місто і так далі. Пацієнт витратить чимало грошей лише на дорогу».
Головний лікар ЦПМСД, м. Дубно
Лікарі зазначали, що необхідно зберегти мережу фельдшерсько-акушерських пунктів на віддалених малозаселених територіях, що забезпечить базову медичну допомогу мешканцям цих місцевостей.
«Ще у нас є ФАПи, де вони в цій системі – їх не видно! Ви ж знаєте, які в нас дороги. Хай там є 100-200 чоловік, але має бути фельдшер, який їм надасть якусь базову допомогу».
Головний лікар ЦПМСД, м. Дубно
Матеріал підготувала:
Марта Семеряк, полісі-аналітик ГО «Центр UA»