Що хочуть «ЗміниТИ» громади Миколаївщини: успіх медичної реформи – у належних умовах для лікарів і пацієнтів

Задекларувавши курс на євроінтеграцію, Україна взяла на себе зобов’язання впроваджувати європейські стандарти врядування. Європейське врядування має важливу особливість, яка нечасто зустрічається в українській політиці: рішення державного значення впроваджуються здебільшого успішно, оскільки кожна реформа спрямована на вирішення конкретної проблеми й має вимірювані індикатори, за якими оцінюється її втілення. Підготовка такої реформи потребує часу, і не лише тому, що потрібно підрахувати бюджет чи підготувати план дій, а передусім тому, що будь-яка значна зміна вплине на життя великої кількості людей, інтереси яких треба врахувати. Ці інтереси уряди країн Заходу враховують через консультації з заінтересованими сторонами в рамках повного циклу вироблення публічної політики. Суть цього алгоритму розробки рішень дуже проста: всі важливі проблеми і рішення треба проговорювати з людьми, яких вони стосуються.

Через повний цикл вироблення публічної політики почала працювати ГО «Центр UA». У рамках всеукраїнського туру «ЗміниТИ» ми консультуємося з громадами по всій країні щодо «реформ демократизації» – тих ключових змін, які зрушать з місця чинну систему. Це реформи у чотирьох сферах: доступу до політики, що забезпечить зміну політичних еліт, контролю за використанням публічних фінансів, який зробить витрати коштів платників податків ефективними, доступу до прийняття рішень, що дасть громадянам можливість впливати на своїх представників у міжвиборчий період, та системи охорони здоров’я, яку за повним циклом публічної політики почало реформувати профільне міністерство. 24-27 травня ми консультувалися про реформи у Миколаєві, Вознесенську та Первомайську.

РЕФОРМА СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

На Миколаївщині медиків і представників місцевого самоврядування найбільше цікавили реімбурсація, зміни на первинній ланці та нова концепція фінансування охорони здоров’я.

Доступні ліки

У Миколаєві обговорювали передусім програму «Доступні ліки». Її впровадження в області почалося з затримкою, що сталася через неефективну процедуру виділення коштів.

«Чому пробуксовувала реімбурсація? Бо кошти прийшли на обласний бюджет. Передати його на райони – потребує часу, це 2 сесії, це кожен район має прийняти рішення. Коли передавали через казначейство, переплутали коди – затримка на місяць. Тому кошти треба передавати напряму на райони».

Юрій Дячук, заступник начальника управління 
охорони здоров’я Миколаївської ОДА

Заступник в.о. міністра охорони здоров’я Роман Ілик розповів, що в майбутньому кошти будуть розподілятися безпосередньо на низовий рівень, але тільки після повноцінного запуску системи e-health. У перехідний період гроші далі буде розподіляти область залежно від потреб районів. Запуск електронної системи також суттєво допоможе зменшити обсяг навантаження зі звітністю для управлінь охорони здоров’я і аптек.

«Звітність для аптек уже зараз скорочена до того мінімуму, який вимагають фінансові органи. Аптечний заклад має купити за власний кошт ліки, видати хворому і раз на 15 днів подати звіт, а за це протягом 5 днів після видачі ліків гарантовано отримує кошти».

Роман Ілик, заступник в.о. міністра охорони здоров’я

Кілька учасників консультацій порушували питання протидії розповсюдженню фальсифікату й проблем із залученням до програми «Доступні ліки» аптечних закладів.

«Наприклад, є сімейна амбулаторія чи ЦПМСД в селі. Там сидить монополіст, одна аптека, яка відмовляється брати участь у програмі. Як її залучити? Чи є якісь важелі впливу?»

Дмитро Бачинський, в.о. заступника начальника відділу
управління охорони здоров’я Миколаївської ОДА

Роман Ілик пояснив, що участь у програмі є принципово добровільною й залишатиметься такою і надалі. Для аптечних закладів не передбачаються карально-адміністративні заходи за неучасть, а тільки фінансові стимули для співпраці з державою: гарантований обсяг продажів і більша кількість клієнтів, які крім ліків в рамках реімбурсації зазвичай купують й інші медикаменти. Жорсткішим натомість стане контроль якості препаратів.

«Ми будемо змінювати політику щодо аптечних закладів, бо на сьогодні її немає, їх не перевіряють уже три роки. Акредитація, яка визначена сьогодні законом, як добровільна, такою і залишиться, але без неї не можна буде брати участь у програмах».

Роман Ілик, заступник в.о. міністра охорони здоров’я

Обговорювали також проблеми з постачанням. Як зазначили присутні на консультації медики, кількох препаратів з програми реімбурсації немає в наявності. Представник МОЗ підтвердив, що така проблема справді виникла, бо окремі фармвиробники не змогли збільшити свої потужності достатньо, щоб задовольнити зростання попиту. Щоб уникнути таких проблем у майбутньому, міністерство планує залучати одночасно по кілька виробників на забезпечення кожним препаратом.

Реформа первинної ланки

Одна з ключових проблем, яка турбувала і лікарів, і представників органів місцевого самоврядування Миколаївщини, – фізична доступність медичних послуг, у тому числі в селах і маленьких містечках. Як зазначали окремі учасники консультацій, розрахунки МОЗу щодо кількості коштів, потрібних для надання якісних екстреної допомоги і послуг на первинній ланці, надто оптимістичні.

«Сімейний лікар повинен мати 4-5 кабінетів – картотеку, лабораторію, кабінет для гінекологічного огляду, 4-5 медсестер. Не годиться, щоб він посилав аналізи деінде. І про все це треба з людьми говорити, бо вони будуть протестувати. Наприклад, швидка допомога має доставити в заклад за 15 хвилин, а зараз пишуть про 60, і це не враховуючи дуже погані дороги. Сенсу довозити людину вже не буде».

Завідувач відділення невідкладної допомоги, Первомайськ

Як пояснив експерт медичної групи Реанімаційного Пакету Реформ Олександр Ябчанка, послуги, які надаються на первинці, не потребують техніки, ціна якої є непідйомною для відповідального органу місцевого самоврядування, а з впровадженням електронних реєстрів лікарю не буде потрібен окремий кабінет під картотеку. Щодо аналізів для більшості лікарів первинки після реформи нічого принципово не зміниться: вони передаватимуть зібрані зразки в лабораторію так само, як роблять зараз, і це жодним чином не впливатиме на їхній бюджет. Проблема з тим, щоб вчасно довозити пацієнтів каретами швидкої допомоги, вирішуватиметься на рівні госпітальних округів.

Також медиків традиційно цікавило, як буде регулюватися відповідальність лікарів і пацієнтів. З одного боку, вони наполягали, що відповідальність за своє здоров’я повинен нести передусім пацієнт, з іншого – запитували, що чекає на тих пацієнтів, які не бажають звертатися по допомогу.

«У нас багато людей пенсійного віку. Зараз принцип територіальний, ми до проблемних пацієнтів ходимо самі, витягаємо їх. А хто відповідатиме за їхнє здоров’я після реформи?»

Лікар, Вознесенськ

Після реформи лікарі будуть продовжувати цікавитися здоров’ям пацієнтів, які хоча й не уклали декларацій, лишаються в «червоному» реєстрі, тобто закріплені за закладом охорони здоров’я за місцем реєстрації. При цьому лікарі матимуть право відмовлятися від тих пацієнтів, що не виконують призначень, а також не підписувати декларації з новими пацієнтами у разі, якщо досягнули ліміту в 2000 декларацій.

Окремо поставало питання звітування і підпорядкування, зокрема про подальшу роль обласних управлінь охорони здоров’я і контроль за роботою лікарів-ФОПів. Як пояснив експерт медичної групи Реанімаційного Пакету Реформ Олександр Ябчанка, основним контролером після реформи стане Національна служба здоров’я України, яка займатиметься і оплатою медичних послуг, і контролем їхньої якості, і звітуванням. Суттєва частина навантаження зі звітування зникне після створення єдиного реєстру пацієнтів. Обласні управління охорони здоров’я своєю чергою будуть виконувати функцію консолідуючого менеджменту: допомагати у вирішенні проблем в рамках госпітальних округів, з узгодженням маршрутів пацієнтів тощо.

У Вознесенську одним з ключових питань була взаємодія різних ланок медичної допомоги як у частині надання послуг, так і в частині їх фінансування.

«Ми уклали договори між ЦПМСД і лікарнею, що вони забирають на себе певні функції в маршруті пацієнта. Ми їздимо з машиною з вторинки по селах для скринінгу, але це ж не наша функція. Первомайськ, наприклад, передав її на первинку, але теж має проблеми. Є багато моментів, де неможливо розірвати функції. Наші договори – це спосіб узаконити цей шлях надання послуг. Коли буде оплата за послугу, нам буде легше, бо не буде суперечок щодо бюджету».

Лікар, Вознесенськ

Згідно з концепцією реформи, яку пропонує МОЗ, розділяти функціонування ланок жодної потреби немає. Те, що зміна принципу фінансування починається з первинки, пов’язано виключно з поетапним впровадженням реформи. Взаємодія між різними медичними установами, відділеннями, окремими лікарями тощо залишається, залишаються маршрути пацієнтів.

Зміна принципу фінансування охорони здоров’я

Мета зміни принципу фінансування охорони здоров’я – дати лікарям грошовий стимул ефективно і якісно надавати послуги, більш справедливо розподілити фінансування відповідно до обсягу виконаної роботи. Одна з проблем, яку це дозволить вирішити і на яку нарікали у Первомайську і Вознесенську, – надмірне навантаження на медичні заклади, куди приїжджають пацієнти з сусідніх районів і громадяни з різних областей України в літній сезон. Після реформи лікарі отримуватимуть кошти відповідно до кількості своїх пацієнтів (на первинці) чи кількості наданих послуг (на вторинці). Також будуть передбачені повізитні виплати для тих лікарів первинки, до яких громадяни, що приїхали відпочивати, звертатимуться одноразово.

Таку логіку реформи розуміють і підтримують у Вознесенську, де подібні розрахунки і заохочення вже впроваджувалися.

«У нас інформація про те, які послуги ми надавали пацієнтам, з 2004 року зібрана. Зараз треба рахувати, скільки коштують послуги, скільки відсотків ВВП потрібно, і в нас спеціалісти мають відповідний досвід».

Лікар, Вознесенськ

У Первомайську натомість до реформи ставляться більш скептично, зокрема через побоювання, що кількість грошей з Держбюджету, якої і зараз не вистачає, зменшиться.

«Червоний список відрізняється від реального, багато хто виїхав, ми лікарню будемо змушені закрити, а потім кількість населення почне зростати. І навіть якщо ми погодимося, що скажуть люди? У сусідньому районі вже був прецедент, що перекривали дорогу».

Завідувач відділення невідкладної допомоги, Первомайськ

«Нам треба зараз бачити свій бюджет. Зараз нас дотує міський бюджет, а якщо ви переводите нас на комунальні підприємства, то ми маємо заробляти. На первинці це дуже важко. Маючи багато пенсіонерів, ми навряд чи щось заробимо».

Тетяна Оболенська, головний лікар Первомайського ЦПМСД

Як пояснив Олександр Ябчанка, переведення медичних закладів у статус некомерційних комунальних підприємств не означає, що їм перестає платити Уряд чи органи місцевого самоврядування. Навпаки, Уряд бере на себе зобов’язання через Національну службу здоров’я оплачувати послуги, які надаються мешканцям України, зокрема й зарплатню лікарям, а на органи місцевого самоврядування покладається відповідальність забезпечити фізичну доступність цих послуг. Зменшення кількості коштів за послуги первинної ланки не буде, оскільки вибуття пацієнтів з «червоного» списку компенсуватися вищим, ніж зараз, подушним нормативом, і віковими коефіцієнтами, які будуть враховувати більше навантаження для лікарів, що працюють з літніми людьми і дітьми.

З результатами консультацій на Миколаївщині щодо реформ демократизації можна ознайомитися за посиланням.

Матеріал підготував:

Єгор Поляков, полісі-аналітик ГО «Центр UA»