Що хочуть «ЗміниТИ» громади Буковини: успіх медичної реформи – у зрозумілому розмежуванні повноважень

Розробка масштабних реформ потребує широких обговорень, які б дозволили врахувати позиції всіх заінтересованих сторін, яких ці реформи торкнуться. У західних демократіях такі обговорення відбуваються через повний цикл публічної політики, і поступово на цей підхід до розробки і впровадження реформ переходять і в Україні. ГО «Центр UA» працює таким чином у трьох напрямках: доступу до політики, що забезпечить зміну політичних еліт, контролю за використанням публічних фінансів, який зробить витрати коштів платників податків ефективними, доступу до прийняття рішень, що дасть громадянам можливість впливати на своїх представників у міжвиборчий період. У рамках співпраці з Міністерством охорони здоров’я та Реанімаційного пакету реформ консультації відбувалися також щодо медичної реформи.

Щоб залучити заінтересовані сторони в регіонах, ми вирушили у всеукраїнський тур «ЗміниТИ». 7-8 червня команда Центру консультувалася з громадами Чернівців, Сторожинця та Хотина – лікарями, представниками місцевого самоврядування та політичних партій, журналістами, студентами та громадськими активістами.

РЕФОРМА СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

На Буковині медиків і представників місцевого самоврядування найбільше цікавили нова концепція фінансування охорони здоров’я, зміни на первинній ланці, та особливості відшкодування в рамках програми «Доступні ліки».

Медичні протоколи

Медиків цікавила тема впровадження міжнародних протоколів. Лікарі наполягають, що Міністерство охорони здоров’я має централізовано надати офіційні переклади: це зменшить ризик помилкового перекладу й здешевить процес, оскільки тоді заклади не будуть оплачувати переклад одних і тих же протоколів. Заступник в.о. міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський пояснив, що втілювати це побажання для всіх протоколів технологічно невиправдано.

«Наказ про міжнародні протоколи дозвільний, ми не змушуємо на них переходити. Він визнає міжнародну доказову медицину та інтернет-сайти як джерело клінічних протоколів. Переклад таких протоколів не потребує погодження ні від МОЗ, ні від департаменту – тільки ваш внутрішній наказ. МОЗ лишає за собою право перекласти протокол і впровадити його наказово щодо окремих речей, скажімо, вакцинації. Ми, ймовірно, так зробимо для швидкої, протоколи швидкої жахливі. Але ми не можемо перекласти всі протоколи, їх нескінченна кількість».

Заступник в.о. міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський

Крім того, що впровадження протоколів потребує перекладу, воно передбачає також відповідного матеріального забезпечення. Як зазначали представники швидкої медичної допомоги, суттєво покращити якість роботи з наявними ресурсами не вдасться.

«Протоколи дійсно треба міняти, але це лише папірці. Чи будуть вони підкріплені матеріально-технічною базою, бо в нас більшість транспорту – це металобрухт, не всі бригади забезпечені кардіографами, дефібриляторами тощо. Хто має профінансувати виконання цих протоколів?»

Володимир Юринев, директор центру екстреної медицини 
і медицини катастроф, Чернівці

Як зазначив Олександр Лінчевський, у 2017 році суттєвого покращення для екстреної допомоги в Держбюджеті не передбачено, зокрема щодо закупівлі нових карет швидкої, тож централізованої закупівлі не буде. МОЗ сподівається відстояти відповідне фінансування на наступний рік, а в ближчій перспективі – розвантажити бригади зменшенням кількості необґрунтованих викликів.

Окремо учасники консультацій наголошували на важливості контролю за виконанням протоколів і цікавилися, як він працюватиме після реформи.

«Хто буде контролювати дотримання протоколів, особливо дотримання протоколів ФОПами? Як вони перекладаються, оновлюються. Лікарня, підприємство, лікар зацікавлені, щоб пацієнтів було якнайбільше, хто при цьому контролюватиме якість?»

Володимир Максимкевич, перший заступник голови Хотинської РДА

Експерт медичної групи Реанімаційного Пакету Реформ Олександр Ябчанка розповів, що після реформи контролювати, чи були надані належні послуги, буде Національна служба здоров’я України, а діяльність лікарів – професійні асоціації, які будуть сформовані. Наразі ця функція залишається за МОЗом і представництвами міністерства охорони здоров’я.

Медична освіта

Студентів і викладачів у Буковинського державного медуніверситету цікавили зміни, які МОЗ планує запровадити в освіті. Передусім – запровадження мінімального прохідного балу за результатами ЗНО на рівні 150 балів. З одного боку, немає заперечень, що рівень майбутніх медиків має бути високим, з іншого – незрозуміло, чому саме така цифра й чи не буде в результаті суттєвого недобору на медичні спеціальності.

Олександр Лінчевський пояснив, що на такий крок пішли цілком свідомо.

«МОЗ не може втручатися в програми університетів, але ми встановили мінімальний прохідний бал на рівні 150 незалежно від форми навчання, набрав менше – не можеш бути лікарем. Це відрізає половину абітурієнтів в принципі. В МОН досліджували залежність подальшого навчання студентів і їхніх балів при вступі. Нижче 150 показники значно гірші. Тому брати 150 – це порада МОНу».

Заступник в.о. міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський

Крім того, змінюється принцип розподілу місць на державне замовлення: заклади, куди вступатиме більше абітурієнтів з прохідним балом, будуть отримувати більше бюджетних місць.

Змінюються і випускні іспити, де будуть питання з іноземних тестів. МОЗ розраховує, що освітні заклади самотужки змінять програми, щоб студенти були спроможними скласти іспити.

«Зробить так, щоб контрактники, іноземці, зрозуміли, що саме Буковинський університет готує найкраще. Покажіть, що ви знайшли онлайн-бази, що ви знайшли «Крок». Покажіть, що студент має вчитися саме у вас. Ми не можемо тут допомогти, нам протизаконно навіть погоджувати ті програми, які ви присилаєте».

Заступник в.о. міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський

Окремо уточнювали про скасування примусового розподілу випускників медичних вишів: розподіл продовжує діяти, тож ті студенти, яких він влаштовує, матимуть можливість ним скористатися.

Лікарі, присутні на консультаціях, нарікали на відірваність медичної освіти від практики.

«У нас багато медичних університетів, майже в кожному обласному центрі, і там багато кандидатів, професорів, які займаються виключно викладанням і мало хто займається консультативою допомогою. Хотілося б, щоб можна було зі складними випадками до них звертатися, а вони зараз тікають від пацієнтів. Треба змінити цю систему».

Іван Рудий, завідувач відділу неврології, Сторожинецька районна лікарня

Зміна системи фінансування охорони здоров’я

У Чернівцях піднімали проблему компетентності головних лікарів щодо управління закладом після запровадження нового принципу фінансування й нового статусу комунальних підприємств.

«Щодо реформи – ніхто не проти, але є одне але. Чому не проводяться терміново семінарські заняття для головних лікарів? Рано чи пізно настане питання медичного банкротства установи. Крім того, треба також змінювати програми для навчальних закладів, бо студенти зараз прийдуть із тими старими очікуваннями».

Головний лікар лікарні швидкої медичної допомоги, Чернівці

«Чи не є парадоксом поняття «некомерційне підприємство»? Воно буде збитковим, чи з нульовим прибутком? На що воно спрямоване, яка мотивація його діяльності?»

Головний лікар міської дитячої лікарні, Чернівці

Згідно з роз’ясненнями МОЗ, НСЗУ платитиме за кожну надану медичну послугу напряму лікарні, а головний лікар як менеджер закладу охорони здоров’я зможе встановлювати заробітні плати лікарям відповідно до кількості наданих послуг кожним з них. Таке нововведення є критично важливим для створення ринку медичних послуг – лікар, показником якості якого є кількість наданих послуг, стане конкурентноздатним на ринку праці та зможе отримувати зарплату більшу, ніж той, хто не надав жодної послуги за місяць. Поки лікарня є бюджетною установою, всі рішення щодо зарплат головний лікар приймає згідно бюджетної сітки, а не якості роботи його працівників.

У Сторожинці й Хотині наголошували, що для запуску реформи будуть потрібні додаткові кошти – на комп’ютери, автомобілі, обладнання, яких зараз не вистачає.

«Наша амбулаторія – це 6 колишніх терапевтичних і 6 педіатричних відділень, які колись були в Сторожинецькій райполіклініці. Зараз ці амбулаторії в гіршому стані, ніж сільські, бо в селі один лікар, у нього один ЕКГ-апарат, а в нас 1 апарат на 12 лікарів. Хто буде забезпечувати обладнання, щоб ми могли якісно надавати послуги пацієнтам?»

Завідувачка амбулатрорії, Сторожинець

Як пояснив експерт медичної групи Реанімаційного Пакету Реформ Олександр Ябчанка, гроші на найнеобхідніше обладнання і ремонт з національного бюджету будуть виділятися для опірних лікарень, а для інших – з децентралізованих бюджетів органів місцевого самоврядування і в рамках загальнонаціональних програм.

У Сторожинці підкреслювали, що дуже велика кількість пацієнтів у стаціонарах потребують не медичного догляду вузьких спеціалістів, а догляду в хоспісі або іншому соціальному закладі. Учасники консультації зазначали, що в місті є можливість облаштувати такі заклади, потрібно лише, щоб парламент прийняв відповідні рішення.

Щоб дати більше свободи лікарям, учасники консультацій також пропонували запровадити індивідуальне ліцензування, зокрема для сімейних лікарів і для стоматологів.

«Щоб на селі й далі існувала стоматологія, треба дозволити індивідуальні ліцензії, дозволити в селі взяти в оренду стоматологічний кабінет, обладнання. Тому що оформити ФОП – це і стільки паперів, і грошей, і стоматологічна установка має бути нова, яка коштує 250 тисяч».

Завідувач стоматологічною службою, Хотин

Окремо ставилося питання про місце в системі охорони здоров’я стоматології.

«Питання: ми реформуємо первинку, на ній працюють стоматологи другого рівня, їхні трудові книжки лежать в лікарні. Де МОЗ бачить лікаря-стоматолога на первинці з 2018 року, де він лікує і дітей, і дорослих?»

В’ячеслав Сангуляк, голова обласного осередку асоціації стоматологів, Чернівці

Олександр Лінчевський зазначив, що зараз стоматологія найбільш автономна частина медицини, яка має дозвіл заробляти гроші і власну професійну асоціацію – Координаційну ради з питань стоматології, – і саме від цієї асоціації МОЗ очікує пропозицій щодо того, які рішення потрібні будуть у 2018 році. Наразі в гарантований пакет, який пропонує міністерство, з стоматології входить лише невідкладна допомога.

Реформа первинної ланки

Щодо змін на первинній ланці учасників консультацій найбільше цікавили навантаження на лікарів і впровадження нової моделі фінансування.

«Наказ № 33 скасовано. Чи запровадить МОЗ якісь рамкові навантаження на його заміну? Якщо буде перехід на некомерційні підприємства, то ця відсутність обмежень може зіграти проти медичних працівників».

Голова Чернівецької обласної організації профспілки 
працівників охорони здоров’я

«Зараз лікар може набрати до 2000 пацієнтів і припустімо, що набрав. Як знати, скільки йому треба медсестер? Як рахувати? Чи є різниця, якщо ви працюєте в селі? Яка буде ваша тривалість робочого дня?»

Валерія Кучурівська, амбулаторія, Сторожинець

Олександр Лінчевський підкреслив, що наказ скасували саме для того, щоб лікарі самі могли визначатися, скільки їм працювати і скільки потрібно медсестер. За попередніми підрахунками сімейному лікарю, що підписав декларацію з 2000 пацієнтів, буде достатньо найняти двох медсестер і в середньому працювати стандартних 8 робочих годин. Ті, хто хотітимуть більше пацієнтів і, відповідно, більше грошей, зможуть працювати більше. При цьому представник МОЗу погодився, що існує ризик зловживань з боку головних лікарів, і зазначив, що стримувати їх могли б профспілки. Зменшить навантаження на лікаря також право відмовлятися від візиту до пацієнта додому, якщо до того немає чітко окреслених підстав.

Також лікарі первинки запитували, за яким принципом обраховувалася вартість ризик-тарифу, і чи входять у нього ліки, аналізи тощо. Згідно з роз’ясненнями МОЗ, базову ставку (без коефіцієнтів за обслуговування літніх людей і дітей), рахували як середню від того, що зараз виділяється на первинку по Україні, й вона не включає витрат на ліки чи аналізи, а лише забезпечення ряду послуг на первинній ланці.

З результатами консультацій щодо реформ демократизації можна ознайомитися за посиланням.

Матеріал підготував:

Єгор Поляков, полісі-аналітик ГО «Центр UA»