Медичним працівникам

Діагностика і надання допомоги при бойовій травмі. Профілактика ПТСР.

Практичні рекомендації.

“Між стимулом і реакцією є проміжок. В цьому проміжку є наша сила обирати яким чином нам реагувати. В нашій реакції лежить наше зростання і наша свобода.” ~Віктор Франкль

Перед обличчям війни і тривалої постійної загрози тероризму українські військові відчувають вкрай інтенсивні емоції. Війна – поширене і потужне джерело тривалих психологічних страждань. Війна включає широкий ряд насильницьких і травматичних переживань, включно з безпосередньою загрозою смерті і/або каліцтва, фізичного пошкодження, свідків пошкодження і/або смерті інших, і участі у нанесенні пошкоджень чи вбивстві інших (як військових, так і цивільних)

Інтенсивні відчуття неспокою, гніву та смутку характерні для більшості людей є здоровою і нормальною реакцією на бойові події. Але деякі військові можуть мати значно глибші реакції на бойові дії, які порушують їх психологічне здоров’я.

Слід пам’ятати, що кожен по-різному реагує на такі події і кожна людина має власну межу переносимості важких почуттів. Для того, щоби впоратися з цими емоціями, існує ряд рекомендацій, завдяки яким ми можемо допомогти собі та оточуючим людям.

Описані посттравматичні страждання у ветеранів різних воєн.

Емоційна і психологічна травма - результат надзвичайних стресових подій, які призводять до потрясіння у відчутті безпеки, відчуття безпорадності і вразливості у небезпечному світі.

Бойові травматичні переживання включають безпосередню постійну загрозу для життя або власної безпеки, проте будь-яка ситуація, яка викликає відчуття приголомшеності може бути травматичною, навіть якщо вона не включає загрозу фізичного пошкодження. 

Не об’єктивні зовнішні чинники визначають чи бойова подія є травматичною, а суб’єктивне емоційне переживання цієї події. Чим більш нажаханою і безпорадною відчуває себе людина, тим ймовірнішою є її травматизація.

Безліч типів травми та контекстів в яких вона стається.

Індивідуальні відмінності переживання бойових дій.

Обгрунтування універсальних стратегій профілактики та  надання допомоги.

Причинні чинники:

Винятково стресова життєва подія (війна, свідки жорстокої загибелі інших або жертви тортур, тероризму), яка спричиняє гостру стресову реакцію;

Стресова подія є первинним і приголомшливим причинним чинником, без впливу якого цей розлад ніколи би не виник.

Травматичні стани можуть виникати не тільки у безпосередніх жертв цих ситуацій або подій, а й у очевидців чи свідків цих подій.

Симптоми бойової травми у військовослужбовців. 

Емоційні і психологічні симптоми бойової травми:

Шок, заперечення, або зневіра.

Гнів, дратівливість, коливання настрою.

Почуття провини, сорому, самозвинувачення.

Відчуття смутку або безнадії.

Розгубленість, труднощі концентрації уваги.

Тривога і страх (жах).

Уникання контактів з оточенням.

Втрата відчуття самого себе або оніміння.

Фізичні (тілесні) симптоми бойової травми:

Безсоння або нічні жахи.

Легка збудливість.

Серцебиття (“вискакування серця”).

Біль у тілі.

Втома.

Труднощі концентрації уваги.

Дратівливість і тривога.

Перенапруження м’язів

Прояви гострого періоду бойової травми узгоджуються з діагностичними критеріями Гострого стресового розладу  (DSM 5).

Гострий стресовий розлад був додатково включений в класифікацію DSM 5 і стосується симптомів гострого посттравматичного стресу – повторне переживання, уникання і надмірне вегетативне збудження з яскравими дисоціативними симптомами, які виникають безпосередньо після травматичної події.

Цей діагноз був запропонований виходячи з даних, що поява дисоціативних симптомів у період безпосередньо після травми збільшує ризик розвитку ПТСР.

Гострий стресовий розлад стосується пацієнтів, які би відповідали критеріям ПТСР за винятком часу (1 місяць після травми) і у яких наявні виражені дисоціативні симптоми.

Вважається, що дисоціація – ймовірно один з чинників розвитку ПТСР.

Виявлено, що в багатьох військовослужбовців після першого перебування в зоні бойових дій можуть спостерігатися симптоми депресії, тривоги або гострої реакції на бойовий стрес або бойову травму. Депресивні реакції, генералізований тривожний розлад. Багато з них потребують допомоги фахівців – психологів, психіатрів, психотерапевтів.  Військовослужбовці з цієї групи мають більший ризик розвитку ПТСР. Тому необхідна своєчасна діагностика психогенної реакції на бойову травму з метою запобігання розвитку в цих військовослужбовців ПСТР.

Перебування в зоні бойових дій і ризик бойової травми. 

Вплив різних чинників бойових дій і ризик розвитку бойової травми і ПТСР.

Тривалість перебування в зоні бойових дій пов’язана з більшим ризиком розвитку ПТСР.

Такі події, як усвідомлення факту загибелі як побратимів, так і ворогів, очевидці загибелі людей, постійне стикання з загибеллю виявились важливими предикторами ПТСР.

Вплив вживання зброї з летальними наслідками навіть проти ворога.

Свідки загибелі побратимів.

Свідки загибелі мирного населення.

Важливим проявом бойової травми є втрата інтересів і відсторонення або відчуження від оточення.

Відмінність між ПТСР і нормальною реакцією на бойову травму

Виявили, що від 20% до 40% військовослужбовців потребують психологічної допомоги.

Проблеми: багато військовослужбовців мають побоювання, що їх будуть зневажати за прояви слабкості, боягузливості, що їх військова кар’єра буде під загрозою, тому уникають звернення до фахівців. 

Виявлено симптоми гострої травми в  60% до80% військовослужбовців, які були очевидцями загибелі побратимів чи мирного населення або мертвих тіл. Зокрема ризик появи психічних симптомів стосується більш молодих за віком військовослужбовців, віком 18-24 років, у яких виявлено симптоми депресії або проблеми з алкоголем. 

Нормальна реакція на бойову травму перетворюється у ПТСР, коли війсьвослужбовець застрягає у травматичній ситуації.

Після травматичної події психіка і тіло перебувають у стану шоку. Проте в процесі усвідомлення того, що сталося і опанування емоцій, військовослужбовець виходить з цього стану.

Проте у випадку ПТСР  військовослужбовець залишається у психологічному шоці, його память про подію, що сталася і її почуття відірвані одне від одного (дисоціація).

Для того, щоби далі жити, важливо пригадати і пережити нестерпні відчуття, спогади і емоції.

Симптоми ПТСР розвиваються приблизно в 12-20% військовослужбовців після перенесеної і неопрацьованої бойової травми.

Важливий чинник ризику – перенесені психічні травми в минулому, зокрема пов’язані з насильницькими діями. Особливо, ризик в двічі вищий, коли проміжок між попередньою травмою і бойовою  травмою менш, ніж 5 років. Ризик в двічі вищий у тих, хто попередньо пережив травму з насильницькими діями, порівняно з ненасильницькими.

Додаткові діагностичні вказівки.

Американськими фахівцями у військовослужбовців, які повернулися з військових дій в Іраку та Афганістані описано один з типових симптомів – компульсивне перевіряння – дверей, вікон, транспортних засобів з метою переконатися, що вони в безпеці і ніщо їм не загрожує. Вважають, що цей симптом пов'язаний з більшим ризиком розвитку  ПТСР. Надмірний самоконтроль, як предиктор проявів ПТСР.  

Інший важливий прояв, на який слід звернути увагу – переживання військовослужбовців за своїх близьких – батьків або дітей, наречених. Більший ризик ПТСР в тих військовослужбовців, в кого ці переживання ставали домінуючими або надмірними.

Ці прояви відрізняються від типових діагностичних критеріїв МКХ і DSM.

Практичні рекомендації для фахівців.

Потреба приділити більшу увагу до відновлення позитивних стосунків військовослужбовців з соціальним оточенням – близькими, батьками, друзями, а не замикання в колі побратимів. 

Своєчасне виявлення і адекватна оцінка компульсивної поведінки перевіряння. Цей симптом може нагадувати надмірну збудливість при ПТСР – ризик розвитку психічних симптомів ПТСР.  

Фахівцям сфери психічного здоров’я при наданні невідкладної допомоги слід наголошувати на ому, що ці симптоми – прояви нормальної реакції на бойову ситуацію, що сприятиме більшій довірі військовослужбовців до психологів та психотерапевтів.

Надання відповідної інформації командирам, рідним, друзям, що, в свою чергу, сприятиме кращій підтримці і заохоченню отримати психологічну допомогу

Обгрунтування ранніх втручань з метою попередження розвитку ПТСР. 

Звернути увагу на порушення пам’яті (проблеми із формуванням послідовності подій, пригадування, відділення важливого і другорядного тощо).

Увага до повторного переживання симптомів травми, профілактика застрягання у них.  

Опрацювання інтенсивних емоційних реакцій в зв’язку із травматичними бойовими подіями, які супроводжуються інтенсивними фізіологічними реакціями.

Увага до проявів дисоціації або відстороненості, як до важливого пре диктора ПТСР.  В ситуаціях екстремальної загрози, інтенсивні емоційні переживання можуть призвести до дисоціації і порушення повноцінної інтеграції травматичної інформації в пам'ять. Неповна консолідація памяті може призвести до обмеження пригадування і виникнення флеш-беків та інтрузій – симптомів ПТСР Здатність повноцінної інтеграції памяті є важливий чинником запобігання ускладнення і розвитку ПТСР.

Надання сенсу травматичним переживанням з метою більш повної інтеграції цих спогадів в існуючу пам’ять.

Потенційні профілактичні заходи.

Психологічні та фармакологічні заходи, як в поєднанні так, і окремо.

Психологічні заходи. Психологічні заходи, як запобігання ПТСР включають базові підходи:

1. інтервенції психологічного дебріфінгу - уважне слухання опису суб’єктивних переживант віськових під час травматичних подій,  включно з описом критичного стресу і кризового керування стресом;

2. Психологічна невідкладна допомога;

3. Травмо-фокусована когнітивно-поведінкова терапія;

4. Покращення навичок керування стресом

5. ЕМДР;

6. Психоосвіта;

7. Фізичні вправи, рух, йога, керована уява.

Мета цих видів психологічної допомоги – запобігання розвитку ПТСР і хроніфікації симптомів травматичної реакції після потрапляння у травматичну ситуацію.

Мета заходів Психологічного дебріфінгу – навчання потерпілих щодо нормальних реакцій на травму  і сприяння їм у зменшенні сорому і страху поділитися своїми переживаннями та емоційними реакціями на бойові події.

Дебріфінг типово проводять у вигляді однієї сесії безпосередньо після травматичної події з усіма, хто  перебував під впливом такої ситуації. Найбільш типова форма психологічного дебріфінгу була розроблена  для осіб, які були під впливом травматичних подій в силу їх професії – пожежники, працівники невідкладної медичної допомоги. 3-4 годинна сесія, яка ролвлдиться мудьтидисциплінарною командою фахівців.  Мета – сприяння нормалізації реакції на стрес і сприяння бажанню розповідати про свої переживання і реакції. Мультидисциплінарна команда навчає потерпілих навичках подолання стресу і пропонує додаткові види допомоги тим,хто цього може потребувати. Процедура дебріфінгу гнучка і не жорстко структурована. Вона безпосередньо проводиться з потерпілими з метою запобігання розвитку ПТСР. Дебріфінг став частиною мультикомпонентної програми кризової інтервенції з метою зменшення вираженості порушень, пов’язаних з травматичним стресом.

Кризова підтримка з метою сприяння зниженню первинного посттравматичного стресу і підтримка в формуванні навичок адаптації до перебування в умовах стресу.

Мета цих профілактичних заходів:

Система запобігання реакціям на травму.

8 кроків:

1. Контакт
2. безпека
3. стабілізація
4. збір та надання інформації
5. практична допомога 
6. відновлення зв’язків і соціальна підтримка
7. інформація з способів опанування стресу
8. зв'язок з фахівцями.

Дві переваги – можливість мобільного і швидкого надання допомоги потерпілим від травми в місцях їх перебування. Мета – подолання розгубленості і безпорадності.

Принципи надання кризової стресової допомоги можна застосовувати відразу після травматичної події навіть в польових умовах, в госпітальних центрах травми, кризових центрах зонах бойових Більшість форм кризової травматичної допомоги короткі в часі і включають щотижневі сесії тривалістю 60 -90 хвилин. Формат або груповий, або індивідуальний

Фармакологічні інтервенції.

Фармакотерапія застосовується для запобігання розвитку хроніфікації реакції на травму і ПТСР.  Основні препарати:

Прегабалін

СІЗЗС

СІЗЗСН

Прегабалін, СІЗЗС і СІЗЗСН широко застосовуються для подолання гострої реакції на травму, профілактики ПТСР і корекції ранніх проявів ПТСР. Перевагою такого підходу є можливість безпосереднього ефективного впливу не тільки на емоційні, а й больові симптоми.