Реформа охорони здоров’я – питання національної безпеки держави

Національна Рада реформ розглянула консолідовану позицію робочої групи, яка доопрацювала пакет законопроектів щодо реформи фінансування охорони здоров’я, та рекомендувала Верховній Раді України визначити їх як невідкладні.

Нагадаємо, законопроекти щодо реформування фінансування охорони здоров'я, розроблені Урядом, були доопрацьовані парламентською робочою групою, до складу якої увійшли депутати різних фракцій, експерти, представники МОЗ України. 

Законопроекти запроваджують новий дієвий механізм реалізації пацієнтами конституційного права на безкоштовну медичну допомогу, отримання якісних медичних послуг та лікарських засобів.

Проект Закону України "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів"

Законопроект вводить державні гарантії оплати наданих пацієнтам медичних послуг та лікарських засобів за рахунок коштів Державного бюджету України за принципом «гроші ходять за пацієнтом»:

- Запроваджується поняття "державного гарантованого пакету" – визначеного обсягу медичних послуг та лікарських засобів, які держава зобов'язується оплачувати за наперед встановленим єдиним тарифом, що затверджується КМУ щороку.

- Державні фінансові гарантії надаються незалежно від будь-яких додаткових критеріїв: 

а) всім громадянам України; 

б) іноземцям та особам без громадянства, які постійно проживають на території України (за виключенням тих, хто не зареєстровані платниками податків в Україні)

в) особам, яких у встановленому порядку визнано біженцями чи такими, що потребують додаткового захисту.

- Повній оплаті з боку держави підлягатимуть медичні послуги та лікарські засоби на рівні первинної та екстреної (близько 80% всіх звернень громадян), а також паліативної медичної допомоги. Обсяг фінансування інших видів медичних послуг буде визначатись КМУ. При цьому компонент медичної допомоги на всіх рівнях і завжди буде оплачуватись державою.

- У разі часткового покриття запроваджується офіційна співоплата за отримані медичні послуги. Співоплата може бути за рахунок коштів пацієнтів чи за рахунок інших джерел (наприклад, загальнообов’язкового соціального медичного страхування, добровільного медичного страхування, коштів місцевих бюджетів) за встановленим КМУ фіксованим тарифом співоплати, понад який стягнення плати заборонено.

- Медичні послуги в рамках державного гарантованого пакета надаватимуться закладами охорони здоров'я будь-якої форми власності та фізичними особами-підприємцями, що мають ліцензію на медичну практику, відповідно до договорів про медичне обслуговування населення, укладених з Національною службою здоров'я України ("НСЗУ"). Оплата за надані пацієнтам послуги здійснюватиметься НСЗУ на підставі такого договору.

- Державні фінансові гарантії запроваджуються поступово, на первинному рівні вже з січня 2018 року, на інших рівнях – до 2020 року. 

- Існуючі пільги в сфері медичного обслуговування залишаються чинними та реалізуються у відповідності до тих законів, якими вони впроваджені.

- Запроваджуються додаткові державні фінансові гарантії повної оплати лікування для учасників антитерористичної операції ("АТО") для визнання їх вкладу та самопожертви заради захисту України.

- В Україні визнаватимуться міжнародні клінічні настанови, що дозволять застосувати кращі світові практики та досягнення доказової медицини.

- Також врегульовуються особливості надання медичної допомоги на первинному рівні та поступове запровадження "електронної системи охорони здоров'я" (e-health).

Витрати на реформу: прогнози та очікування

Під час підготовки законопроекту уряд розрахував прогнозний обсяг витрат на охорону здоров’я за рахунок державного та місцевих бюджетів, а також приватних платежів населення (неформальних платежів та офіційної співоплати) на період запровадження реформи фінансуання галузі (2018-2021 рр). 

Розрахунки проведено для аналізу низки нових механізмів фінансування охорони здоров’я, що пропонуються законопроектом:

- перехід на закупівлю медичних послуг через єдиного національного замовника,

- введення можливості офіційної співоплати за послуги вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, починаючи з 2018 р.,

- запровадження державного гарантованого пакету медичних послуг та лікарських засобів на рівні первинної медичної допомоги – з липня 2018 р., на рівні вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги – починаючи з 2020 р.

За прогнозними даними, протягом 2018-2021 рр. очікується стале зростання валового внутрішнього продукту України в середньому на 3,27 відсотка на рік. Запровадження офіційної спів-оплати за медичні послуги пропонується розпочати поступово, з поетапним збільшенням частки відповідних надходжень по мірі розширення послуг вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, що надаватимуться за новим принципом. Згідно з проведеними розрахунками, частка витрат за рахунок офіційної співоплати досягне 13,3% від загального обсягу витрат галузі у 2021 році. 

Запровадження нових методів фінансування дозволить знизити поточний рівень неформальних платежів за медичні послуги. Наразі такі платежі становлять близько 51,5% всіх витрат галузі. Згідно з проведеними розрахунками, після завершення періоду запровадження реформи (до 2021 р.) рівень неформальних платежів знизиться до 26,2% загальних витрат на охорону здоров’я, що відповідає аналогічному показнику у Республіці Польща. 

Розрахунки здійснено за припущення, що фінансування охорони здоров’я з Держбюджету шляхом закупівлі послуг через єдиного національного замовника буде збільшено протягом 2018-2020 рр. з 2.4% ВВП до 3.8% ВВП. Це дозволить підвищити якість послуг, забезпечити підтримку закладів охорони здоров’я в перехідний період, а також розпочати заміщення неформальних платежів бюджетним фінансуванням.

Для аналізу можливостей реалізації запровадження державного гарантованого пакету медичних послуг та лікарських засобів на «первинці» з січня 2018 р., було проведено обрахунки вартості надання послуг первинної допомоги та порівняння цих витрат з розміром пропонованого тарифу на відповідні послуги (таблиця №2). 

Розрахунки свідчать, що при поточному мінімальному фінансуванні первинної допомоги, медична практика (лікар+медсестра), що обслуговує 2000 пацієнтів, буде отримувати середній дохід в обсязі 35 000 грн. на місяць. Обрахунки необхідних витрат, пов’язаних з виконанням галузевих вимог на рівні первинної медичної допомоги, свідчать, що максимальна сума, яку має витратити такий суб’єкт на діагностичні тести, витратні матеріали та амортизацію оснащення, становитиме 9 081 грн на місяць. Таким чином, обсяг коштів для оплати зарплати та інших поточних видатків становитиме, в середньому, 25 919 грн на місяць.

Проект Закону України «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України»

Головна мета ухвалення законопроекту – приведення статей, що визначають розмежування видатків між бюджетами, у відповідність до нової моделі фінансування первинної медичної допомоги та системи громадського здоров’я.

Пропоновані зміни дозволять:

- розширити спектр видатків, які можуть фінансуватись з Держбюджету України, включивши до нього нову програму фінансування послуг первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги уповноваженим центральним органом виконавчої влади, державні програми громадського здоров’я та заходи подолання загроз та наслідків надзвичайних ситуацій, які можуть мати негативний вплив на здоров’я населення (епідемії, спалахи інфекційних хвороб тощо). 

- більш точно визначити ролі бюджетів міст обласного значення, районних бюджетів та бюджетів ОТГ у наданні медичної допомоги, яка згідно з Концепцією реформи полягатиме не у фінансуванні послуг, а у розвитку і підтримці відповідних медзакладів, а також у фінансуванні місцевих програм громадського здоров’я. 

- закласти підґрунтя для формування регіональної мережі закладів громадського здоров’я, подолання прогалин щодо запобігання розвитку захворювань та формування здорового способу життя. 

- створити можливості для місцевих органів влади та органів місцевого самоврядування здійснювати видатки на формування місцевих програм та розвиток закладів охорони здоров’я, що перебувають у їхній власності, навіть якщо поточні видатки на реалізацію заходів здійснюються з Держбюджету України. Місцеві бюджети також отримають можливість залучати комунальні медзаклади для виконання місцевих програм громадського здоров’я шляхом фінансування відповідних видатків з місцевого бюджету, навіть якщо ці заклади отримують фінансування з Держбюджету України на надання первинної медичної допомоги в рамках гарантованого пакету медичної допомоги. 

Основним принципом фінансування первинної медичної допомоги буде здійснення фінансування на основі капітаційної ставки – єдиного тарифу за первинне медико-санітарне обслуговування однієї людини, яка уклала з закладом охорони здоров’я відповідний договір. Капітаційна ставка (тариф) буде єдиною для всієї України, але буде коригуватись за допомогою коефіцієнтів для врахування ризиків, зумовлених статево-віковою структурою пацієнтів, характером місцевості, що ускладнює умови, в яких надається допомога (зокрема, останнє стосуватиметься гірських населених пунктів). У майбутньому, до фінансування на основі простої капітаційної ставки долучатимуться додаткові складові – бонусні доплати за досягнення певних встановлених договором про надання первинної медичної допомоги результатів, у тому числі через реформування наявних програм громадського здоров’я. Як приклади такої доплати за досягнення результатів можуть розглядатися доплати за високий рівень охоплення приписаних до конкретного постачальника послуг первинної допомоги пацієнтів вакцинацією, охоплення пацієнтів, які належать до певних груп ризику, відповідними скринінговими послугами (зокрема, запобігання серцево-судинних ускладнень через контроль артеріальній гіпертензії, скринінгова мамографія для жінок відповідних вікових категорій), високі показники роботи, спрямованої на ефективне лікування ВІЛ-інфекції та/або туберкульозу та ін.).

Для послуг вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги запровадження нової моделі фінансування розпочнеться поступово, починаючи з 1 січня 2018 року. Зокрема, з 1 січня 2018 року планується перехід на прямі фінансові стосунки між закладами охорони здоров’я та єдиним національним замовником з метою підготовки до оплати медичних послуг за пролікований випадок з використанням методу розподілу на діагностично-споріднені групи (ДСГ). 

Запровадження нового підходу до розмежування видатків між бюджетами пропонується розпочати з 1 січня 2018 року для первинної медичної допомоги, і з 1 січня 2020 року – для вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. 

Для фінансування вторинної та третинної допомоги, а також видатків на виконання окремих державних програм та громадського здоров’я з місцевих бюджетів протягом другої половини 2018 року згідно з обсягами медичної субвенції, затвердженими у законі про державний бюджет України на 2018 рік, законопроектом передбачається можливість прийняття відповідного рішення Кабінетом Міністрів України.

Аби уникнути «шокового стану» для медичної галузі під час переходу на нову модель фінансування, передбачений  перехідний період на 2018-2019 рр.. Протягом цього часу пропонується дати можливість уряду фінансувати окремі види вторинної, третинної допомоги, а також видатки на виконання окремих державних програм шляхом медичної субвенції з Державного бюджету.